Острый панкреатит токсического типа

Острый панкреатит – это воспаление поджелудочной железы, развивающееся на фоне различных провоцирующих факторов, и требующее неотложного врачебного вмешательства.

По разным данным, смертность от острого панкреатита может достигать до 40%. Опасность заболевания заключается в быстром развитии тяжелых осложнений, вплоть до полного некроза поджелудочной железы.

Однако своевременно и правильно проведенное лечение позволяет их избежать, и пациент полностью выздоравливает.

Что это такое?

Острый панкреатит — остро протекающее асептическое воспаление поджелудочной железы демаркационного типа, в основе которого лежат некробиоз панкреатоцитов и ферментная аутоагрессия с последующим некрозом и дистрофией железы и присоединением вторичной гнойной инфекции.

Летальность, несмотря на применение современных методик консервативного и оперативного лечения, высокая: общая 7—15 %, при деструктивных формах — 40—70 %.

Причины

Острый панкреатит фиксируется у взрослых людей 30—40 лет. Риску подвержено больше мужское население, чем женское. Частота возникновения формы выше у людей, злоупотребляющих алкогольными напитками и страдающих патологией желчных путей, таких как:

• дискинезия желчетока по гипертоническому типу;
• холецистит в хронической или острой форме;
• желчнокаменная болезнь.

Остальные причины возникновения панкреатита:

• гипертриглицеридемия;
• сбои в системе кровообращения железистой ткани;
• муковисцидоз;
• гемолитико-уремический синдром;
• гиперпаратиреоз;
• травмы живота;
• наследственность;
• аутоиммунные болезни;
• засор протоков поджелудочной или общего желтетока;
• повреждения каналов и железы при операции;
• неконтролируемое применение лекарств;
• последствия тяжелых ОРВИ, паротита, микоплазмоза, пневмонии, гепатитов;
• разные болезни ЖКТ.

Острый панкреатит может протекать в двух формах:

• легкая – органы и системы поражены слабо. Заболевание хорошо поддается лечению, выздоровление наступает быстро;
• тяжелая – в тканях и органах отмечаются ярко выраженные нарушения, не исключаются некрозы тканей, абсцессы и кисты.

Клиническая картина этого заболевания в тяжелой форме также может сопровождаться:

• внутри железы наблюдается скопление жидкости;
• инфицирование тканей и их некроз;
• ложная киста;
• в железе или же на близлежащих к ней тканях скапливается гной.

Механизм развития

Когда поджелудочная железа функционирует нормально, ферменты, которые она вырабатывает, выделяются в просвет двенадцатиперстной кишки и под влиянием определенных разрешающих факторов активируются. Таким образом протекает физиологический процесс пищеварения – расщепление белков, жиров и углеводов на более простые составляющие.

Однако по ряду причин, описанных выше, активация ферментов может начаться еще внутри самой железы.

Происходит лизис ее тканей с последующим их отмиранием, отек и сдавление ткани железы межклеточной жидкостью, спазм сосудистой сети и нарушение кровообращения в органе. Большой панкреатический проток закупоривается.

Поджелудочная железа увеличивается в размерах, в ней сначала развивается асептическое (неинфекционное) воспаление.

Происходит выпот жидкости, насыщенной активными ферментами, в брюшную полость, раздражается висцеральная (покрывающая органы брюшной полости) и пристеночная брюшина. Сдавливаются нервные окончания и раздражаются болевые рецепторы, которыми брюшина богата.

Сначала боль возникает непосредственно в проекции самой поджелудочной железы – левее от пупка с отдачей в поясницу. Затем болит уже весь живот, развивается перитонит.

Происходит всасывание избытка ферментов и продуктов некроза в сосудистое русло, развивается интоксикация, поднимается температура, учащается пульс, снижается артериальное давление. У пациента наблюдается токсико-болевой шок.

По лимфатическим путям из кишечника в зону воспаления попадают микроорганизмы (кишечная палочка, клостридии, стафилококк, протей и др.).

Перитонит приобретает гнойный характер и лечению поддается крайне тяжело, летальность на этой стадии достигает 70%.

Симптомы острого панкреатита

Чёткой клинической картины симптомов при остром панкреатите нет. В связи с этим для точной диагностики необходим целый ряд дополнительных исследований.

Жалобы на острую боль в животе, тошноту, рвоту дуоденальным содержимым, не приносящую облегчения, вздутие живота.

Как правило, из-за интоксикации и рвоты наступает нарушение водно-электролитного баланса, обезвоживание, которое играет важную роль в патогенезе заболевания.

Часто после перенесённого острого панкреатита образуются псевдокисты поджелудочной железы. Увеличиваясь в размерах и накапливая патологическую жидкость, псевдокиста за счёт сдавления окружающих органов может вызывать боли, нарушение движения пищи в желудке и двенадцатиперстной кишке. Возможно нагноение псевдокисты.

Иногда отёк или склероз в области головки поджелудочной железы приводят к клинической картине, напоминающей сдавление протоков жёлчных путей и протока поджелудочной железы (Вирсунгова протока).

Подобная картина наблюдается при опухолях головки поджелудочной железы, поэтому такую форму панкреатита называют псевдотуморозной.

Нарушение оттока жёлчи в таких случаях может вызывать механическую желтуху.

Наиболее частой причиной гибели больных острым панкреатитом в первые дни заболевания является эндогенная интоксикация, сопровождающаяся развитием циркуляторного гиповолемического шока, отёка головного мозга, острой почечной недостаточностью.

Осложнения

Возможны такие последствия:

1. Панкреонекроз.
2. Рак поджелудочной железы.
3. Механическая желтуха.
4. Панкреатическая кома.
5. Кисты и псевдокисты поджелудочной железы.
6. Абсцесс поджелудочной железы.
7. Реактивный гепатит.
8. Реактивный плеврит.

При осложнениях происходит изменение привычного характера заболевания: изменяется характер, локализация и интенсивность болей, она может стать постоянной.

Развитие осложнений при хроническом панкреатите может произойти в любом периоде болезни и требует немедленного осмотра врача и госпитализации в хирургический стационар, так как многие осложнения представляют непосредственную угрозу жизни пациента.

Диагностика

Диагностика заключается в следующих процедурах:

• сборе анамнеза, визуальном обследовании больного путем пальпации области живота, выявления причин резкой боли;
• эндоскопическая ультрасонография (помимо оценки размеров и структуры поджелудочной железы, исследование изучает состояние ее протоков); ангиография (может подтвердить расстройства кровоснабжения воспаленной поджелудочной железы);
• УЗИ для выявления степени увеличения поджелудочной в размерах, установки этиологии болезни при наличии скопления газов или жидкости в петлях кишечника; подробнее о том, как проводится УЗИ поджелудочной железы →
• физикального исследования для определения точной визуализации ложной кисты либо абсцесса, дорожки некроза за пределами поджелудочной ближе к кишечнику;
• лапароскопия (осуществляет непосредственный визуальный осмотр органов, находящихся в брюшной полости, обнаруживая свидетельства острого панкреатита: области жирового некроза на брюшине и сальниках, излишнюю жидкость в животе, разные кровоизлияния, покраснение брюшины, отек сальников).
• КТ как более точного метода диагностики в отличие от УЗИ без помех путем введения контрастного вещества в полоть брюшины для выявления полной или локальной визуализации, степени увеличения железы в размерах и отечности, наличия очагов некроза и их локализации.

Дополнительно проводится дифференцированная диагностика на отделение острого панкреатита от холецистита, острого аппендицита, кишечной непроходимости, желудочно-кишечного кровотечения прободения язвы желудка, абдоминального ишемического синдрома.

Лечение острого панкреатита

При остром панкреатите лечение возможно только в условиях стационара, под наблюдением квалифицированных специалистов, это считается очень опасным состоянием. При подозрении на острый панкреатит следует срочно вызвать Скорую помощь и человека следует срочно госпитализировать.

Иногда несвоевременное оказание медицинской помощи может стоить человеку жизни. Первую помощь, которую можно оказать человеку с приступом панкреатита, симптомы которого очевидны, заключается в прикладывании холода на живот, приеме спазмолитика — На-шпа, Папаверин, а также отказ от приема любой пищи и постельный режим до приезда Скорой помощи.

В первые 3-5 суток, больному назначается диета 0, это означает – голод. Начиная со вторых суток необходимо питьё щелочной воды (Боржоми, Ессетуки №4) в больших количествах, примерно до 2 литров в сутки.

Пища должна быть тёплой (не горячей или холодной), мелкоизмельчённой, полужидкой консистенции.

Медикаментозное лечение острого панкреатита

1. Для улучшения микроциркуляции: применяется внутривенное введение растворов (Реополиглюкин, Гемодез и другие).
2. Обезболивание: из-за выраженной боли введение только обезболивающих препаратов не позволяет её устранить, поэтому проводиться различные виды блокад (сакроспинальная новокаиновая блокада, паранефральная, эпидуральная анестезия с введением анестетика через катетер) с внутривенным введением обезболивающих препаратов (Трамадол, Баралгин и другие).
3. Устранение признаков шока (низкого давления): проводится при помощи внутривенного введения растворов (Полиглюкина, Альбумина и другие).
4. Коррекция дефицита воды и электролитов: проводится при помощи внутривенного введения растворов, содержащие соль (NaCl, KCl и другие).
5. Предотвращение гнойных осложнений и перитонита: проводится при помощи применения антибиотиков широкого спектра действия (Ципрофлоксацин, Имипенем, Метронидазол и другие).
6. Выведение избытка ферментов из организма: проводится при помощи форсированного диуреза, после внутривенного введения растворов назначается диуретик (Лазикс); плазмоферез.
7. Снижение выработки ферментов поджелудочной железой: статины (Соматостатин), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс). Антисекреторные препараты (Квамател, Омепразол) применяются для нейтрализации желудочного содержимого, так как соляная кислота является мощным стимулятором секреции поджелудочной железы.

Примерно 10-15% больных, у которых острый панкреатит перешёл в стадию гнойных осложнений, нуждаются в хирургическом лечении. Проводится под общим наркозом с интубацией лёгких, удаляются из поджелудочной железы участки некроза (мертвая ткань).

Реабилитация в домашних условиях

Пациентам в период ремиссии рекомендуется придерживаться режима труда и отдыха. Запрещается курение и употребление алкоголя. Санаторно-курортное лечение – только при стойкой ремиссии и отсутствии симптомов.

Показаны бальнеологические курорты с гидрокарбонатными водами малой и средней минерализации. Это Ессентуки, Трускавец, Моршин, Железноводск, Боржоми.

Крайне осторожно надо относиться и к физиотерапевтическим процедурам, проводить их только при стойкой ремиссии.

При остром панкреатите временная нетрудоспособность нередко затягивается. Она зависит не столько от самочувствия больного, сколько от полного исчезновения патологических местных (пальпаторных, сонографических и др.) и лабораторных симптомов.

В некоторых случаях требуется последующее временное или постоянное трудоустройство по линии ВКК.

Противопоказана работа, связанная со значительным физическим напряжением, сотрясением тела, травматизацией области живота, контактом с ядами, и работа, препятствующая соблюдению диетического режима.

При тяжелой, затяжной, форме острого панкреатита без оперативного лечения возникает длительная нетрудоспособность, приводящая к инвалидности III или II группы.

Профилактика

Основная профилактика острого панкреатита заключается в соблюдении диеты, приеме пищи небольшими порциями до нескольких раз в сутки, отказе от острых, жирных и копченых блюд. Важно своевременно, не реже 1 раза в год, проходить плановую диагностику. Не отказываться от своевременного лечения гастрита, холецистита, вирусного гепатита, врожденных пороков в поджелудочной железе.

Посещать гастроэнтеролога не реже 2 раз в год и не откладывать поход к специалисту при подозрении на развитие острого панкреатита. Важно всегда помнить, что только полноценная и вовремя оказанная лечебная помощь позволит быстро устранить все неприятные признаки острого панкреатита, привести показатели анализов крови и мочи в норму.

Если же не удалось избежать заболевания, то сдача анализов должна стать периодической, а наблюдение у гастроэнтеролога — постоянным.

Источник: https://medsimptom.org/ostryj-pankreatit/

Острый Панкреатит

Острое состояние, приводящее к воспалительному процессу в поджелудочной железе, называется острый панкреатит. В результате причин, при воздействии которых выделяется активные агрессивные ферменты панкреатической железы, эти ферменты начинают перерабатывать свою же ткань, образовывая омертвление клеток.

В настоящее время заболевание достаточно распространилось среди молодого населения.

Этиология возникновения

1. Воздействия алкоголя;
2. Болезни желчевыводящих путей;
3. Травмы брюшной полости;
4. Погрешности в диете (чрезмерное употребление жирной еды);
5. Травмы поджелудочной железы во время оперативных вмешательств;
6. Влияние препаратов (в том числе и их передозировка);
7. Заболевания эндокринной системы (гипертиреоз и другие);
8. Инфекционные заболевания;
9. Хронические очаги инфекции;

• Заболевания желудка и дуоденуума.
• Глистные инвазии;
• Беременность (из-за нарушения обмена веществ);
• Сосудистые заболевания;
• Курение;
• Наследственность;
• Пищевая аллергия;
• Отравление;

У детей к причинам возникновения можно еще отнести:

1. Патологии поджелудочной железы, протоков желчного пузыря и дуоденальной кишки (раздвоение железы, стеноз протоков и другие);
2. Чрезмерное употребление пищи и несоблюдение режима ее приема;
3. Ожирение.

Также, часто причину невозможно установить.

Классификация

Классификация острого панкреатита состоит из пунктов, различающееся

• По состоянию поджелудочной ткани:

1. Жировой;
2. Отечный;
3. Геморрагический;

По распространению некротических участков:

1. Локальный (задействован определенный участок железы);
2. Субтотальный (задействована большая часть железы);
3. Тотальный (задействована вся железа);

По патологическим процессам, образованным в железе:

1. Острый интерстициальный (происходит образование и накопление жидкости в тканях железы);
2. Панкреонекроз (полное омертвление тканей железы с инфекционным или неинфекционным процессами);
3. Ложная киста;
4. Абсцесс (образование гноя)
5. Острый деструктивный панкреатит (изменяется структура тканей железы);
6. Абортивное течение (излеченность происходит самостоятельно или после приема препаратов);
7. Прогрессирующее течение (тяжелая степень болезни, что требует оперативного лечения).
8. Нарушения гемодинамики в железе, шоковое состояние;
9. Нарушение со стороны других органов;
10. Осложнение заболевания.

Клинические проявления

Симптомы представляют собой спонтанное начало острых опоясывающих болезненных ощущений в левой стороне под ребрами, в области желудка, которые часто иррадиируют в плечо, ключицу, лопатку. Боль очень интенсивная, постоянная и продолжительная. Человек испытывает отвращение  к еде. После приема пищи, может быть рвота при остром панкреатите.

Рвота частая, не приносящая облегчения, содержит примеси крови и желчи. Появляется повышение температуры тела. Кожные покровы больного холодные и влажные, сухость во рту. Часто учащается дыхание и ускоряется сердцебиение, появляется слабость. При большом участке поражения и неукротимой рвоте наступает шоковое состояние и может наступить гибель.

При приеме небольшого количества еды также может вздуться живот и усилиться газообразование, появиться диарея. При тяжелом течении наступает непроходимость кишечника и отсутствие стула.

У детей признаки острого панкреатита начинаются с беспокойства, плача, проявления интоксикации, расстройства дефекации, рвоты, отказа от еды. Очень часто у детей заболевание сопровождается некрозом большого участка железы, что приводит к летальному исходу.  Помощь нужно оказать незамедлительно.

Симптомы деструктивного панкреатита основываются на триаде Мондора. То есть сопровождается метеоризмом, рвотой, болью. Клинические признаки возникают после приема пищи (несбалансированной, жирной, вредной). Чаще возникают в ночное время суток. Боль интенсивная, приводящая к шоку. Человек испытывает страх, одышку. В таких случаях нужно незамедлительно обратится за помощью.

Патогенез

Патогенез острого панкреатита состоит в том, что при воздействии причин, во время которых нарушается отток панкреатических ферментов и/ или при оттоке желчи, она попадает не в двенадцатиперстную кишку, а в проток поджелудочной железы и оттуда —  в саму железу, активизируются ферменты железы и начинается воспалительный процесс.

Диагностика заболевания

Симптоматика острого панкреатита очень похожа из многими заболевания и брюшной полости, и с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, и из болезней позвоночника. Потому дифференциальная диагностика проводится тщательно, дабы исключить данные заболевания.

Сначала проводится объективное исследования (аускультация), изучается анамнез жизни и жалобы больного. На основе всех данных, пациента направляют на лабораторное исследование общего анализа крови, крови на биохимию, анализа на сахар, общего анализа мочи, анализа калла.

Далее проводятся инструментальные методы исследования, такие как: УЗИ, гастроскопия, рентген-исследование, холангиопанкреотография, КТ и МРТ. Самым подтверждающим методом диагностики является лапароскопия.  Также проводят тесты функциональной диагностики. Дополнительно проводят электрокардиографию и эхо-кардиографию во избежание  патологий со стороны сердца.

Лечение острого панкреатита

Лечение начинается с поступления в стационар. Основные правила лечения в стационаре острого панкреатита основываются на соблюдения диеты и приема препаратов. Также рекомендовано соблюдать постельный режим.

Медикаментозное лечение направлено на снятие боли (спазмолитические препараты но-шпа, папаверин и другие, ненаркотические и наркотические (при сильной боли) анальгетики).

Также нужно восстановить функцию железы и других соседствующих органов  и не допустить дальнейшее распространения очагов некроза. Применяют при этом ферментные препараты панзинорм, креон,омепразол, плеом и другие.

Также для снижения выработки ферментов железы назначают контрикал, гордокс, атропин.

Для проведения дезинтоксикационных мероприятий вводят растворы с мочегонными препаратами.  При деструктивном панкреатите и для предупреждения осложнений назначают антибиотики. Если есть признаки шока, то проводят мероприятия по его устранению введением препаратов реополиглюкина, альбумина.

Если медикаментозное лечение не принесло результатов, то проводят оперативное лечение.

Важным в лечении и не обострении после выздоровления является соблюдение диеты. Вначале заболевания показано только употребление воды. После трех дней лечения, питание можно понемногу расширить введением  вареной или паровой  нежирной пищи. Диета расширяется к концу седьмого дня.

Можно употреблять  чай, отвар шиповника, пюре, рыбу, мясо, хлеб, кефир. Очень важно соблюдать диеты в течение полутора года. И не переедать. Для детей можно готовить домашние сладкие вкусности на основе натуральных продуктов.

Проявление острого панкреатита начинается быстро и развивается молниеносно. Поэтому, больных постоянно наблюдают и проводят интенсивное лечение. При осложнениях и плохом самочувствии, человека переводят в реанимацию.

Первая помощь при приступе

Перевести больного в горизонтальное положение. Лежать нужно на левом боку (избежание аспирации рвотными массами).

Обернуть полотенцем грелку с холодной водой или просто намочить полотенце холодной водой и приложить к месту расположения железы для предотвращения распространения некротического процесса.

Нельзя пить и есть, промывать желудок, давать какие-либо обезболивающие препараты. Можно принять но-шпу или другие спазмолитические средства. Нужно вызвать бригаду скорой помощи!!!

Осложнения

1. Гиперволемический шок (из-за плохого поступления крови в ткани органов, наступает органическая недостаточность);
2. Реактивный гепатит и плеврит;
3. Воспалительные процессы в соседствующих органах (дыхательная недостаточность, печеночная недостаточность, почечная недостаточность, сердечно-сосудистая недостаточность);
4. Кровотечения (язва, гастрит, эрозия);
5. Механический гепатит;
6. Флегмона;
7. Перитонит (ГНОЙНЫЙ ИЛИ АСЕПТИЧЕСКИЙ);
8. Нарушения со стороны нервной системы (поражение головного мозга продуктами интоксикации, возникает психоз);
9. Тромбоз;
10. Тромбофлебит;
11. Перикардит;
12. Заражение крови;
13. Абсцесс;
14. ДВС-синдром (ферменты поджелудочной железы, попадая в кровеносное русло способствует образованию микротромбов. При этом, нарушается функция внутренних органов);
15. Панкреатит, осложнившееся гнойным процессом;
16. Свищи (с панкреатической железы в органы пищеварения);
17. Гнойные процессы в околопанкреатической клетчатке;
18. Некроз тканей железы;
19. Коматозное состояние;
20. Ложные кисты;
21. Перерождение клеток железы в опухолевые клетки (рак);
22. Переход в хронический процесс.

Профилактика возникновения заболевания

1. Не злоупотреблять или вовсе не употреблять алкоголь;
2. Не переедать, соблюдать режим дробного питания;
3. Соблюдать правильное питание;
4. Лечить все вирусные и воспалительные заболевания;
5. Не применять самолечение препаратами;
6. Диагностировать врожденные аномалии развития органов, в том числе и поджелудочной железы;
7. Избавиться от гиподинамии и поддерживать вес в норме;

Для предупреждения рецидива после перенесенной болезни следует соблюдать все вышеуказанные пункты и еще проходит осмотры два раза в год, при первых проявлениях обратится к врачу и пройти полное лечение.

Исход заболевания

Исход острого панкреатита напрямую зависит от формы заболевания и во время начатого лечения. При некрозе тканей исход почти в половины больных может быть летальным. При отечной форме заболевания исход благоприятный. При применении хирургического лечения исход болезни улучшается в благоприятную сторону.

Особенности питания

В отличие от хронического панкреатита, где диета      формируется на общем самочувствие, состоянии (приступ, покой), режим питания при остром проводится в единой направленности:

1. Голодание. Первые 2-3 дня пациенту запрещается самостоятельный прием пищи, он полностью сидит на воде (лечебная, без газов) не менее 2-х литров;
2. Искусственное питание. Как только врач увидеть понижение раздражения поджелудочной железы, начинается ввод питательных веществ через капельницы или в пищевод через зонд;
3. Переход к нормальному питанию. Постепенно, пациент может кушать обычные блюда, но только из тех продуктов, которые не вызывают раздражение поджелудочной железы.

Что можно есть:

• Супы на овощном бульоне;
• Мясо нежирных сортов на пару, варенное;
• Нежирная вареная рыба;
• Творог с невысоким процентом жирности без добавок;
• Каши на воде;
• Блюда из варенных, тушеных овощей.

Примерное меню на сутки:

• Рисовая каша на воде, яблоко. Чай некрепкий — завтрак;
• Морковно-картофельное пюре с отварной куриной грудкой, отвар шиповника – дополнительный перекус;
• Овощной суп, вареная рыба. Яблоко – обед;
• Творог с жирностью менее 5%, апельсин, чай – полдник;
• Вода с медом или простокваша перед сном.

Размер любого съедаемого вами блюда должен быть с ладошку.

Как лечится препаратами на дому, без госпитализации?

Лечение лучше всего осуществлять под присмотром специалиста, но, если вы готовы рискнуть. Тогда к вашему вниманию схема медикаментозного лечения дома:

• Прием протекторов желудка за 30 минут до еды, других лекарств. Отлично подойдет «Алмагель», который повышает уровень защитной оболочки органа;
• Чтобы процесс пищеварения был правильным, а количества ферментов хватало, надо обратить внимание на средства с содержанием ферментных веществ – «Креон», «Панкреатин», «Мезим», «Фестал»;
• Лекарство восстанавливающее нормальный стул, например, «Линекс».

Срок лечения:

В больницах лечение проводилось около десяти дней, но сейчас обращают на общее самочувствие, состояние органа. Если все в порядке отпускают через неделю.

Как только почувствуете себя лучше не спешить отказываться от лекарств, делать это надо постепенно и только при наличии признаков выздоровления.

От ферментного средства отказываться сразу нельзя. Уменьшайте на 1 прием средство раз в 2-3 дня, пробуйте кушать один раз без него. Ни в коем случае не налегайте на тяжелую пищу без этого лекарственного средства.

Лекарство, восстанавливающее процесс дефекации — «Линекс» бросайте тогда, когда кишечник придет в норму, перестанут беспокоить – метеоризм, жидкий стул, вздутие брюшной полости.

Не пытайтесь пить все средства залпом, это только ухудшит состояние здоровья.

Вывод

При проявлении первых симптомов нужно обратиться за квалифицированной помощью и пройти полное лечение. Также рекомендовано соблюдать меры профилактики данного заболевания. Важным является отказ от алкоголя и курения.

Источник: http://1PanKreatit.ru/vidy/ostryj

Острый панкреатит (справка для врачей)

Патогенез

Современные представления о патогенезе этого заболевания позволяют рассматривать острый панкреатит как токсическую энзимопатию. Пусковым механизмом развития острого панкреатита служит высвобождение из ацинарных клеток поджелудочной железы активированных панкреатических ферментов, обычно присутствующих в виде неактивных проферментов.

По мнению ряда авторов, изначальным катобиохимическим фактором, обуславливающим аутодигестивные процессы в поджелудочной железе, являются липолитические ферменты — фосфолипаза А и липаза, которые выделяются железой в активном состоянии.

Липаза поджелудочной железы не повреждает здоровую клетку. Повреждающим фактором является фосфолипаза А, разрушающая клеточные мембраны и способствующая проникновению в клетку липазы.

Усилению липолитического эффекта способствует освобождение тканевой липазы.

Трипсин активирует лизосомные ферменты, а также другие протеиназы, вызывающие протеолитический некробиоз панкреатоцитов.

Эластаза лизирует стенки сосудов, междольковые соединительно-тканные перемычки, что способствует быстрому распространению ферментного аутолиза в поджелудочной железе и за ее пределами.

То есть, по мнению ряда авторов, геморрогический панкреонекроз обязательно трансформируется из жирового.

Такой вариант развития некробиотических изменений, вероятно, возможен. Однако, исходя из многочисленных исследований, возможно и самостоятельное, без стадии жирового, развитие геморрогического панкреонекроза.

Природа протеиназы, участвующей в первичном (триггерном) активировании трипсиногена, точно не установлена. Часто высказывается предположение, что в активации трипсиногена принимают участие клеточные катепсины.

Гипотеза о включении лизосомных ферментов в патогенез острого панкреатита подтверждается увеличением их активности в разных моделях острого панкреатита.

Протеиназы гранулоцитов способны усилить воспалительную реакцию организма за счет деструкции кровеносных сосудов и изменения сосудистой проницаемости.

Высвобождение активатора плазминогена приводит к инициации различных протеолитических систем, так как в крови циркулирует большое количество профермента, а плазмин обладает широкой субстратной специфичностью.

Таким образом, главным механизмом развития острого панкреатита служит преждевременная активация панкреатических ферментов.

Под действием трипсина активизируются все зимогены ферментов поджелудочной железы (эластазы, карбоксипептидазы, химотрипсина, фосфолипазы, колипазы), калликреин-кининовая система, система фибринолиза и свертывания крови, что приводит к местным и общим патобиохимическим расстройствам.

Кроме местных нарушений, связанных с патологическим процессом в самой железе, наблюдается общий интоксикационный процесс, приводящий к поражению почек, легких, печени, сердца.

Источник: https://www.smed.ru/guides/63894

Острый панкреатит

Острый панкреатит – острое воспаление поджелудочной железы, вследствие повреждения органа собственными ферментами. Воспаление варьируется от отечного до некротизирующего.

Этиология и патогенез

Основное значение в развитии острого панкреатита имеют злоупотребление алкоголем и желчнокаменная болезнь. К более редким причинам относятся:

• вирусная инфекция (эпидемический паротит, вирусный гепатит и др.),
• медикаментозные препараты (азатиоприн, сульфаниламиды, тиазидовые диуретики, фуросемид, тетрациклин),
• метаболические нарушения (гиперкальциемия, гиперглицеридемия, почечная недостаточность).

Существует мнение, что патогенез острого панкреатита связан с перевариванием поджелудочной железы протеолитическими ферментами (трипсином, хемотрипсином, проэластазой и фосфолипазой А), которые активируются не в желудке, а в поджелудочной железе. Активные ферменты переваривают клеточные мембраны и вызывают отек, интерстициальное кровотечение, коагуляционный и жировой некроз.

Симптомы

Основным симптомом острого панкреатита является боль в животе, которая локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, носит интенсивный характер, иррадиирует в поясницу, грудь, боковые и нижние отделы живота. Боль уменьшается в положении сидя с наклоном вперед и подтянутыми ногами, согнутыми в коленных суставах. Больные жалуются также на тошноту, рвоту, вздутие живота. Рвота облегчения не приносит.

Общее состояние больных тяжелое. При исследовании выявляют повышение температуры тела до 37,7–38,3 °С, тахикардию до 100–140 уд/мин, гипотензию.

Нередко появляется желтуха, обусловленная отеком головки поджелудочной железы и сдавлением общего желчного протока.

При тяжелых формах острого панкреатита нарастает интоксикация: резкая общая слабость, тахикардия, высокая лихорадка, синюшно-пятнистая, а в особо тяжелых случаях фиолетово-пятнистая окраска кожи (симптом Мандора). При исследовании легких иногда выявляют ограничение подвижности нижнего края, плеврит, медиастенальный абсцесс, пневмонию и ателектазы.

Осложнения

Осложнения развиваются у 30–75% больных и у 10% обусловливают летальность. К осложнениям относится:

• Геморрагический панкреатит, являющийся следствием отечного. Развиваются забрюшинное кровотечение и массивный тканевой некроз. Кровотечение распознается по колебаниям уровня гемоглобина и гематокрита крови и данным УЗИ и КТ.
• Респираторный дистресс-синдром обусловлен повреждением альвеоло-капиллярных мембран и повышением сосудистой проницаемости для высокомолекулярных белков. Характеризуется некардиогенным отеком легких с нарушением внешнего дыхания и гипоксией.
• Абсцесс поджелудочной железы развивается в первые дни заболевания, проявляется сильными болями в околопупочной области, высокой лихорадкой, быстрым ухудшением состояния больного, повышением сывороточной амилазы и лейкоцитозом.
• Псевдокисты – скопления жидкости, продуктов распада, ферментов и крови в железе или пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными струтурами. Псевдокисты у большинства больных (85%) локализуются в теле или хвосте железы, у 15% – в ее головке. Псевдокисты проявляются интенсивной болью, обусловленной сдавлением ею соседних органов, кровотечением, абсцессом и разрывом. Выявляют пседокисты с помощью УЗИ и КТ.
• Асцит развивается при разрыве главного протока поджелудочной железы. Диагноз ставится при ЭРХП, при которой выявляют попадание контрастного вещества из главного протока или псевдокисты в брюшную полость, и при наличии очень высокого уровня сывороточной амилазы в перитонеальной жидкости.

При развитии указанных осложнений консервативное лечение неэффективно, и по жизненным показаниям больных после исследований, подтверждающих диагноз, следует оперировать.

Диагностика

Для подтверждения острого панкреатита используют различные методы, но специфических тестов не существует. Уровень амилазы и липазы сыворотки увеличивается в первый день заболевания и возвращается к норме через 5–7 дней.

Но повышенный уровень активности этих ферментов может быть при перфорации язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, окклюзии сосудов брыжейки, кишечной непроходимости и разрыве трубы при внематочной беременности, требующих срочной операции.

Уровень сывороточной амилазы повышается также при поражении слюнных желез, макроамилаземии, опухолях, секретирующих амилазу и заболеваниях почек.

При остром панкреатите возможно увеличение соотношения клиренса амилазы и креатинина (норма 1–4%), но оно не является достаточно чувствительным и специфическим тестом заболевания.

В периферической крови выявляют лейкоцитоз (15–20×109/л), гипергликемию, приблизительно у 25% больных гипокальциемию и 10% больных гипербилирубинемию. У некоторых больных возможно повышение щелочной фосфатазы и аспартатаминотрансферазы, коррелирующее с уровнем сывороточного билирубина.

Рентгенологические методы исследования при остром панкреатите мало информативны и позволяют лишь исключить другие заболевания, например, перфорацию полого органа, обызвествленные желчные камни, локализованный илеус и др. При УЗИ может быть виден отек поджелудочной железы. КТ обеспечивает нужную визуализацию поджелудочной железы.

Дифференциальный диагноз проводится с острым холециститом, острым аппендицитом, острой кишечной непроходимостью, перфорацией язв, тромбозом мезентериальных артерий, расслаивающей аневизмой брюшной аорты и инфарктом миокарда:

• При остром холецистите в отличие от острого панкреатита характерны боли в правом подреберье, иррадиирующие под нижний угол правой лопатки и правый плечевой сустав и усиливающиеся при дыхании, и выраженное раннее напряжение передней брюшной стенки.
• Клинические признаки острого аппендицита – напряжение мышц и болезненность в правой подвздошной области и положительный симптом Щеткина–Блюмберга.
• При перфорации язв желудка и двенадцатиперстной кишки возникает «кинжальная» боль в животе, развивается значительное напряжение мышц, появляется свободный газ под куполом диафрагмы.
• Острая кишечная непроходимость проявляется схваткообразными болями в животе, нарушением отхождения газов и появлением чаш Клойбера.
• Тромбоз мезентериальных артерий развивается стремительно и сопровождается сильнейшими болями при отсутствии метеоризма и появлением примеси крови в кале.
• Расслаивающая аневризма брюшной аорты определяется по патологическому опухолевому пульсирующему образованию по ходу аорты и по признакам расслаивания аорты при УЗИ.
• Инфаркт миокарда имеет признаки очагового поражения миокарда на ЭКГ и значительное повышение активности креатинфосфокиназы и тропонинов сыворотки крови.

Лечение

Больные легкой и умеренной степенью тяжести острого панкреатита госпитализируются в хирургические отделения, с тяжелой – в палаты интенсивной терапии хирургического профиля. Консервативное медикаментозное лечение эффективно у 85–90% больных.

С момента госпитализации отменяют пероральное питание и через назогастральный зонд отсасывают содержимое желудка для уменьшения высвобождения гастрина и прекращения поступления содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку. Для купирования боли назначают анальгетики (анальгин, баралгин, трамадол и др.), спазмолитические средства (но-шпу, папаверин), нитраты (изокет, кардикет, мономак и др.).

Используют антихолинергические препараты для подавления базальной и поздней фазы стимулированной секреции поджелудочной железы. Но возникновение тахикардии, уменьшение объема выделенной мочи, развитие пареза кишечника и мочевого пузыря ограничивают показания к этому лечению.

Но при вторичной инфекции некротизированной ткани поджелудочной железы (абсцесс, псевдокиста, флегмона) и при холедохолитиазе, осложненном обтурацией желчных протоков и восходящим холангитом, проводят лечение антибиотиками широкого спектра действия: цефатоксимом (клафораном), или цефоперазоном (цефобидом и др.), или цефпирамидом (темицином) по 1–2 г в/м или в/в 3 раза в сутки.

Коррекция водно-электролитного состава и поддержание внутрисосудистого объема в пределах нормы проводится изотоническим раствором хлорида натрия, 5% раствором глюкозы, реополиглюкином капельно внутривенно не менее 3 л за 24 часа.

Жидкую пищу больные начинают принимать на 3–6-й день, а на обычную диету переходят к 5–7 дню.

При молниеносном панкреатите используют большое количество жидкости и проводят лечение, направленное на предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы (шока, изменений миокарда, симулирующих инфаркт миокарда, перикардита) и органов дыхания (плеврита, ателектаза, пневмонии, медиастенального абсцесса, респираторного дистресс-синдрома у взрослых).

Особое значение придается удалению токсического экссудата поджелудочной железы с помощью перитонеального лаважа через катетер для чрескожного диализа. При его неэффективности в течение 2–3 дней рассматривают вопрос о лапаротомии.

Прогноз

Прогноз зависит от тяжести клинических проявлений острого панкреатита. При некротическом панкреатите с кровотечением летальность колеблется от 10 до 50%.

Неблагоприятный прогноз оценивается на основании 11 критериев Рэнсона, пять из которых устанавливают при поступлении больного в клинику:

• возраст более 55 лет;
•  сывороточный уровень глюкозы крови > 200 мл%;
• сывороточный уровень лактатдегидрогеназы выше 350 МЕ/л;
•  активность аспартатаминотрансферазы > 250 МЕ/л;
•  содержание лейкоцитов в крови более 16×109/л.

Остальные факторы определяются в течение первых двух суток после госпитализации:

• снижение гематокрита > 10%;
•  повышение азота мочевины > 5 мг%;

PO2 в артериальной крови < 60 мм рт. ст.;

1. дефицит оснований > 4 мэкв/л;
2. уровень кальция < 8,0 мг%;
3.  приблизительная задержка жидкости > 6 л.

Летальность увеличиватся пропорционально числу имеющихся критериев.

Источник: http://medicoterapia.ru/ostriy-pankreatit.html