История болезни сахарный диабет: содержание, порядок ознакомления с документом пациентом

Global Look Press

Чиновники считают: пациенты имеют право знать, что именно в медицинской карте пишет врач. Однако получить свою историю болезни бывает непросто. Минздрав определил порядок предоставления таких документов — по письменному заявлению, в отдельном помещении, в срок не более 30 дней после подачи запроса, пишет «Российская газета».

Комментирует Сергей Плехов, член Межрегионального союза медстраховщиков: «Причины, по которым граждане запрашивают свою медицинскую документацию, самые разные.

Начиная от внимания пациента к своему здоровью и до неудовлетворенности ходом лечения или даже желания предъявить медорганизации иск о возмещении причиненного ущерба.

Поэтому зачастую медорганизации ничего хорошего от таких запросов не ожидают и необоснованно затягивают с предоставлением нужных документов.

Говоря о жалобах застрахованных на отказ медиков предоставить нужные документы, которые поступают к нам в страховые медицинские организации, следует сказать, что таких обращений немного, но они есть. Хочу отметить, что не всегда такие обращения обоснованны. Иногда медицинская организация не может предоставить документы пациенту незамедлительно по объективным причинам».

Новые правила должны прояснить ситуацию. Итак, полная история болезни или отдельные ее части (исследования, выписки) предоставляются по письменному запросу пациента или его законного представителя.

А перед непосредственной выдачей информации медорганизация обеспечивает сохранение копии на бумажном носителе. В свою очередь, пациента предупреждают о том, что медкарту необходимо держать в ценности и сохранности.

Предварительная дата и время просмотра документов устанавливаются с учетом графика работы помещения для ознакомления с медицинской документацией и числа поступивших письменных запросов. Однако в целом срок не превышает 30 дней. А вот президент «Лиги защитников пациентов» Александр Саверский полагает, что месяц ожидания — слишком долго.

«Хотя сами медицинские документы принадлежат медучреждению, все, что в них содержится, — это личная информация, и пациент имеет полное право владеть ею сразу, без каких бы то ни было сроков или ограничений.

Да к тому же для больного, например, не удовлетворенного качеством лечения и желающего получить врачебную консультацию в другом учреждении, промедление может стоить и здоровья, и жизни. Ставить барьер в 30 дней нельзя. Приказ разрешает выдавать меддокументы лишь самому больному или его законным представителям.

А если человек одинок, беспомощен и просит помочь, например, соседей или сослуживцев? Документ не предусматривает возможность выдавать документы по доверенности», — говорит эксперт.

При этом, согласно закону об охране здоровья, пациент имеет право получить копии медицинских документов.

Однако, как отмечают эксперты, в новом порядке возможность сделать копию или получить выписку после ознакомления не предусмотрена.

Правда, амбулаторные больные, пациенты дневных и обычных стационаров имеют возможность посмотреть историю болезни на приеме у врача или непосредственно во время нахождения на лечении.

Источник

Источник: https://MedNews.info/ministerstvo-zdravoohraneniia-rasskazalo-kak-teper-yznat-soderjanie-svoei-istorii-bolezni/

История болезни: Сахарный диабет

Паспортная часть:

• Фамилия, Имя, Отчество больной:
• Возраст: 53 года
• Пол: женский
• Профессия и место работы: не работает, инвалид II группы
• Семейное положение: замужем, имеет двух детей и одного внука
• Адрес:
• Дата поступления в стационар: 28 августа 2001 года в 10 часов утра

Жалобы больной:

Основные:

на сухость во рту, жажду, головокружение, колющие боли в области сердца, чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах.

Второстепенные:

на боли в позвоночнике, усиливающиеся во время движений; на боли в эпигастральной области, усиливающиеся натощак и через 2 часа после еды.

Anamnesis morbi:

В 1993 году во время прохождения диспансеризации у больной был случайно выявленный повышенный сахар крови 7,3 ммоль/л, после осмотра участковым эндокринологом был поставлен СД 2 типа и назначена диета, при соблюдении которой уровень сахара не понизился. После чего больная получила глюкометр и ей были, назначены Глюренорм, Диабетон, которые в течение 5 лет компенсировали гипергликемию.

С 1998 года уровень сахара начал возрастать до 9 -10 ммоль/л, появилась жажда слабость, учащенное мочеиспускание, колющие боли в области сердца, стойкое повышение артериального давления в связи, с чем больной были назначены Маннинл; Кардикет; Энап; Верапамил; Арифон.

В мае 2001 года состояние больной ухудшилось уровень сахара начал возрастать до 15—18 ммоль/л, появилась кетозурия, к выше указанным жалобам присоединились чувство онемения, жжения, покалывания в икроножных мышцах, стопах, больная была переведена амбулаторно эндокринологом на инсулинотерапию Хумулином по 10 ЕД утром и вечером. На фоне лечения уровень сахара крови снизился до 3-7 ммоль/л.

Anamnesis vitae:

Краткие биографические сведения:

Родилась 23 апреля 1948 года в г. Горно-Алтайск алтайского края. Была третьим ребенком в семье. Общие условия существования были хорошими: жила в частном доме, питание получала достаточное (с детства была “упитанным” ребенком).

После завершения обучения в школы окончила медицинское училище, учеба давалась легко, затем работала на “скорой помощи”. В 1970 году вышла замуж и переехала в г. Москва. В настоящий момент жилищные условия хорошие, живет в отдельной квартире, в семье, питание регулярное.

До получения инвалидности работала медицинской сестрой в детском психиатрическом санатории.

Перенесенные заболевания:

В детстве болела инфекционными заболеваниями: корью, краснухой, паротитом (без осложнений). Часто болела простудными заболеваниями, с 12 лет страдает бронхиальной астмой по поводу чего в детстве получала преднизолон, после перемены места жительства приступы прекратились.

В 30 лет при гастроскопии была выявлена язва двенадцатиперстной кишки, возникла гипертоническая болезнь, в 45 лет остеохондроз позвоночника.

В 45 лет была произведена резекция щитовидной железы по поводу узлового зоба, после чего развился первичный гипотиреоз (постоянно принимает Л-Тироксин).

Наследственные заболевания:

Наличие заболеваний передаваемых по наследству отрицает, мать умерла в возрасте 62 лет от острого нарушения кровообращения сосудов головного мозга, отец в возрасте 82 лет от опухоли сигмовидной кишки.

Аллергические заболевания и нереносимость лекарственных средств:

Аллергическая реакция на анальгин – отек Квинке.

Вредные привычки:

отсутствуют.

Гинекологический анамнез:

Status praesens:

Состояние

: удовлетворительное.

Сознание:

ясное

Положение

: активное.

Телосложение

: гиперстеническое, рост 158 см. вес 87 кг. ИТМ =34,85 (ожирение II степени), ИТБ=0,95

Кожные покровы

: обычной окраски и влажности, чистые. Тургор кожи нормальный. Черезмерная степень развития подкожно-жирового слоя, распределение равномерное.

Костная система

: искривления, выбухания и прочей деформации не выявлено.

Мышечная система

: хорошей степени развития, тонус мышц нормальный.

Осмотр суставов

: активные и пассивные движения в суставах не ограничены, безболезненны, отечности, деформации суставов не выявлено.

Лимфатические узлы

: затылочные, околоушные, шейные, подмышечные, паховые не пальпируются.

Органы дыхания

Источник: https://studyport.ru/referaty/meditsina/5719-istorija

Как получить историю болезни для ознакомления?

Более года назад я публиковала статью, в которой рассказывала, что родственникам пациента без доверенности фактически невозможно получить историю болезни для ознакомления (кроме как через суд или в рамках уголовного дела). Но если вы  имеете доверенность от пациента или являетесь его законным представителем, либо вы сами пациент и хотите изучить медицинскую документацию, применяемых методах лечения и т.п. — у вас есть на это право.

С 27.11.2016г. вступит в силу приказ Минздрава, регламентирующий порядок запроса документов у медицинской организации. Сам приказ можно скачать здесь. Теперь больница не сможет отказать в изучении ОРИГИНАЛОВ документов, анализов, осмотров, справок и всего, что касается вашего здоровья, по причине «у нас не положено», «главврач не разрешил».

Для получения документов необходимо в больницуполиклинику направить письменный запрос. Запрос подается нарочно под входящий номер на вашем экземпляре, либо ценным письмом с описью вложения. Если у вас будет подтверждение подачи запроса — больницаполиклиника ОБЯЗАНЫ на него будет ответить, либо предоставить документы для изучения.

Запрос должен содержать:

• ФИО пациента и его представителя (если такой есть);
• Место жительства, телефон пациента;
• Реквизиты паспорта пациента и представителя;
• Реквизиты доверенности представителя (если запрос подается представителем);
• Период оказания медпомощи пациенту, за который пациент хочет изучить документацию.

Срок, в течение которого учреждение ОБЯЗАНО предоставить для изучения ОРИГИНАЛ медкарты и всего, что связано с лечением пациента, составляет 30 дней. Конечно это долго, особенно если стоит вопрос правильности назначенного лечения и т.п. — но что делать, закон есть закон.

Если пациент пребывает на лечении в структурном подразделении больницы (в том числе в дневном стационаре) и не может самостоятельно приехать в больницу для ознакомления с документами, он об этом обязан указать в запросе, а запрос должен быть заверен подписью руководителя структурного подразделения.

Как видно — ничего сложного, главное правильно составить запрос и указать в нем всю информацию — чтобы не получить через месяц отказ от лечебного учреждения.

А если больница отказывает в предоставлении истории болезни?

Отказответ должен быть письменным, который можно обжаловать в суде или вышестоящую организацию.

Страница 1 из 11

Источник: https://urist-rostov.com/kak-poluchit-istoriyu-bolezni/

История болезни по эндокринологии: Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Ф.И.О                      Андрей Александрович

• Пол:                                  мужской
• Возраст:
• Место жительства:
• Место работы:
• Дата поступления:
• Диагноз:                     Сахарный диабет I типа, средней степени тяжести, декомпенсация, диабетическая ретинопатия (OS) 1 ст.
• ЖАЛОБЫ

Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Анамнез заболевания

Считает себя больным с 1986 года (36 лет), когда появились следующие жалобы: повышенная жажда (до 8 литров в день), частое мочеиспускание, нарастающая слабость, сильное похудание (за 4 месяца больной похудел на 13 кг). Вирусных или иных тяжелых заболеваний перед этим не замечал.

Обратился за помощью в октябре 1986 года, когда появился запах ацетона изо рта. Госпитализирован. Уровень гликемии – 18 ммоль/л, была обнаружена глюкоза и кетоновые тела в моче. Больному был поставлен диагноз Сахарный диабет I типа, назначена инсулинотерапия. Через 3 недели больной был выписан в состоянии компенсации.

В 1988 году госпитализирован вновь с явлениями декомпенсации (сильная жажда и полиурия утром, чувство голода, потливость вечером и ночью). Уровень глюкозы не помнит. Больному скорректировали дозу инсулина.

Настоящая госпитализация плановая, в феврале 2005 больной стал наблюдать явления декомпенсации (сухость во рту, жажду, полиурию, слабость), обратился к врачу, был госпитализирован.

Анамнез жизни

Рос и развивался нормально. В школу пошел с семи лет. Окончил 8 классов и ПТУ. В дальнейшем работал водителем.

ДИЕТИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

Во все периоды жизни питание было полноценным в качественном и количественном отношениях. Не курит. Алкоголь не употребляет.

МАТЕРИАЛЬНО-БЫТОВЫЕ УСЛОВИЯ.

Проживает  в благоустроенной квартире. Жилищные условия удовлетворительные. Правила личной гигиены  соблюдает регулярно.

САНИТАРНО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.

1. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ.
2. Аллергические заболевание в анамнезе не выявлены.
3. ПЕРЕНЕСЕННЫЕ   ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Редко болеет ОРВИ (1 раз в 1.5 года ). В детстве перенес паротит, краснуху и ветряную оспу. Из операций отмечает: апендектомию. Указаний на туберкулез и венерические заболевания в анамнезе нет.

• ОБЬЕКТИВНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ
• Рост 175 см
• Масса тела 76 кг

ИМТ= 76/1.75² = 24.8

1. t = 36.8 C
2. ЧСС= 76 уд в мин.
3. ЧДД = 18/ мин.

АД = 120/80 мм. рт. ст.

На момент курации состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное, поведение активное, реакция на окружающих адекватная. На вопросы отвечает охотно, общителен. Речь правильная,  изложение чёткое, произношение верное. Моторные и психические функции соответствуют возрасту.

СОСТОЯНИЕ КОЖИ И СЛИЗИСТЫХ

Кожные покровы чистые, телесного цвета. Видимые слизистые розовые, чистые, влажные. Конъюнктива глаз бледно-розовая. Цвет склер не изменен. Влажность кожи умеренная, эластичность в пределах нормы. Толщина кожной складки на симметричных участках одинаковая. Эндотелиальные симптомы «-».

• Венозная сеть не расширена
• ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ СЛОЙ
• Развит умеренно, распределён равномерно по всей поверхности тела.

Тургор тканей сохранён. Явных отёков нет.

1. ЛИМФАТИЧЕСКИЕ УЗЛЫ
2. Не пальпируются
3. КОСТНО – МЫШЕЧНАЯ  СИСТЕМА

Грудная клетка  в форме усечённого конуса. Ширина межрёберных промежутков на симметричных участках одинакова. Нормостенический тип телосложения. Грудная клетка симметричная, без деформаций.

Конечности   одинаковой длины. Форма пальцев верхних и нижних конечностей без патологических изменений, плоскостопие не выявлено.

Суставы  не изменены, обычной формы, бб. Пассивные и активные движения в суставах в полном объёме. Мягкие ткани в области суставов не изменены.

Мышцы    нижних конечностей развиты  симметрично. Тонус мышц в норме. Сила мышц соответствует полу и возрасту. Парезов и параличей не выявлено. Мышцы б/б.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ.

 ОСМОТР

Дыхание через нос свободное, болезненность на проекции придаточных пазух носа отсутствует. Гортань обычная. Голос звучный. Выделений из носа нет. Слизистая ротовой полости розовая. Язык чистый, влажный, сосочки не гипертрофированы, трещин нет. Небные миндалины не увеличены, налета нет. Задняя стенка глотки не гиперемирована, без налета.

Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, симметричная, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания. Выбухания и западения реберных промежутков нет.

Ширина межреберных промежутков на симметричных участках одинакова. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Эпигастральный угол прямой .Лопатки расположены симметрично. Дыхание брюшного типа.

ПАЛЬПАЦИЯ.

Грудная клетка б/б, эластичная. Голосовое дрожание в норме, проводится одинаково на симметричных участках грудной клетки.

• ПЕРКУССИЯ.
• При сравнительной перкуссии над всей областью лёгких определён ясный лёгочный звук. При топографической перкуссии:
• Нижние границы лёгких
• правого           левого

• l. medioclavicularis                6-e ребро
• l. axillaris media                  8-е ребро         9-е ребро
• l. scapularis                       9-е ребро        10-е ребро
• l. paravertebralis                        остистый отросток Th 11

Подвижность нижних краёв лёгких

правого        левого

• l. axillaris media                  3 см              3 см

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание везикулярное, побочных дыхательных шумов нет. Бронхофония на симметричных участках не изменена.

СЕРДЕЧНО – СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Область сердца не изменена. Сердечный горб отсутствует. Сердечный толчок визуально не определяется. Пульсации сонных артерий набухания шейных вен, выбухания и западения межреберных промежутков не наблюдается. Венозная сеть не выражена.Верхушечный толчок визуально не определяется.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пульс 76/мин., синхронный, одинаковый на обеих руках, ритмичный, нормального наполнения и напряжения, не ускоренный, равномерный. Капиллярный пульс не определяется.

Верхушечный толчок  определяется в пятом межреберье на 1.5 см кнутри от среднеключичной линии, не разлитой, площадью 1 см.кв., высотой 1 мм., умеренной силы.

1. ПЕРКУССИЯ.
2. ГРАНИЦЫ  СЕРДЕЧНОЙ ТУПОСТИ.
3. Границы           Относительная                Абсолютная
4. тупость                              тупость
5. правая          правый край грудины       левый край грудины
6. левая          1.5 см кнутри от                  ближе к левой парастер-
7. среднеключичной  линии                    нальной линии
8. верхняя                3-е ребро                         4-е ребро
9. АУСКУЛЬТАЦИЯ.

Тоны сердца ясные, ритмичные. Шумов нет.

ПИЩЕВАРИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.

ОСМОТР

Слизистая оболочка полости рта розовая влажная. Язык чистый, влажный, сосочки не увеличены, трещин нет. Кариозных зубов нет. Десна не изменены, не кровоточат. Задняя стенка глотки, твердое и мягкое небо не гиперемированы, не обложены, изъязвлений нет. Небные миндалины не выступают из-за края небных дужек, не гиперемированы, без налета.

Глотание не нарушено. Прохождение пищи по пищеводу свободное, безболезненное. Живот округлой формы, симметричный, нормальных размеров. Перистальтика на глаз не видна. Венозная сеть не выражена. Расхождения прямых мышц живота и грыж не выявлено. Мышцы передней брюшной стенки симметрично участвуют в акте дыхания.

Стул оформлен, 1 раз в сутки, акт дефекации б/б.

ПАЛЬПАЦИЯ.

При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Тонус мышц передней брюшной стенки умеренный. Необычные образования в брюшной полости не найдены. Напряжения и расхождения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Печень по краю рёберной дуги, селезёнка не увеличена.

— в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, слегка подвижного тяжа d = ок. 2 см, без урчания.

— в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, мало смещаемого тяжа d = ок. 2 см.

-поперечная ободочная кишка пальпируется на 1.5 см. выше пупка в виде гладкого, эластичного, безболезненного, не урчащего, ограниченно подвижного цилиндра d = ок. 2 см.

-в области правого фланка определяется восходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

— в области левого фланка определяется нисходящая ободочная кишка в виде гладкого, эластичного, безболезненного цилиндра d = ок. 1.5 см, ограниченно подвижного, не урчащего.

-область тонкого кишечника при пальпации безболезненна.

 Печень при пальпации: на0.5 см. выступает из-под края рёберной дуги. Нижний край её плотно – эластичный, безболезненный, гладкий, ровный.

• При перкуссии: размеры печени по Курлову:
• — по правой среднеключичной линии 11 см.
• — по срединной линии 9 см.

— по рёберной дуге (слева) косой размер 6.5 см.

ПУЗЫРНЫЕ СИМПТОМЫ

Симптомы Керра, Ортнера, косого удара, Сквирского, Мерфи, Ионаша, Боаса, Мюсси – Георгиевского, Курвуазье – отрицательны на момент курации.

Поджелудочная железа не пальпируется. Симптомы Кача, Боаса, Менделя, Мейо – Робсона, Ионаиса – орицателны.

Желудок при пальпации. На 2 см. выше пупка пальпируется большая кривизна желудка в виде гладкой, мягкой, эластичной, тонкой складки.

Селезёнка не пальпируется. Перкуторные размеры её 4:6 см.

1. Пальпация мезентериальных л/у в зоне Штенберга безболезненна.
2. МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА.
3. ОСМОТР

Кожные покровы в поясничной области обычного цвета, гиперемии не отмечается. Видимых отеков на лице, нижних конечностях, пояснице не наблюдается. Пастозности лица нет. Живот симметричный, округлой формы, не выступает за пределы реберных дуг. Мочевой пузырь не выступает за пределы лона.

ПАЛЬПАЦИЯ

Пальпаторно в области поясницы, крестца и на нижних конечностях отеков не выявлено. Почки в положении лежа и стоя не пальпируются, пальпация безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки и пальпация по ходу мочеточников безболезненны.

ПЕРКУССИЯ.

Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочевой пузырь не выходит за пределы лона. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не обнаружено.

Мочеиспускание безболезненно, 4-5 раз в сутки. Цвет мочи соломенно-желтый.

ЭНДОКРИННЫЙ СТАТУС

Гипофиз: рост 175 см., соответствует возрасту и полу. Избытка или дефицита массы нет. Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно.

• Щитовидная железа: не увеличена.
• Паращитовидные железы: сухожильные и кожные рефлексы выражены умеренно.
• Тимус: лимфатические узлы не увеличены

Надпочечники: мышечная система и скелет развиты соответственно возрасту и полу. Кожные покровы телесного цвета. ПЖК распределена равномерно. АД = 12080. Пристрастия к солёному нет. Жалоб со стороны ЖКТ нет.

Поджелудочная железа Больной жалуется на повышение аппетита, сухость во рту, жажду (преимущественно в утреннее и дневное время) до 3 литров в день, снижение массы тела за 3 месяца на 5 кг. Учащенное мочеиспускание, мочеиспускание в ночное время (1 раз).

Гонады: наружные половые органы сформированы правильно.

Эпифиз: отсутствуют признаки объёмного образования в черепе. Головных болей, запоров, брадикардии – нет.

Полную версию истории болезни по эндокринологии вы можете скачать здесь.

Источник: http://www.medsm.ru/istoriya-bolezni-po-endokrinologii-saxarnyj-diabet-i-tipa-srednej-stepeni-tyazhesti-dekompensaciya-diabeticheskaya-retinopatiya-os-1-st.html

История болезни: нормативная база, оформление, требования

Прежде чем говорить об истории болезни и правильном ее оформлении, давайте разберемся, для чего, собственно, нужен этот документ. Вопрос кажется риторическим: «Как зачем? Чтобы отражать изменения в состоянии пациента». На самом деле, история болезни несет ряд других функций, кроме указанной, например, юридическую. Итак, давайте разбираться.

Зачем нужна история болезни

Для начала необходимо вспомнить, что история болезни является первичной медицинской документацией. То есть история болезни – первый документ, свидетельствующий о состоянии здоровья пациента.

Ведите историю болезни пациентов в режиме онлайн. Удобное заведение, редактирование, печать — в программе Клиника Онлайн.

Попробовать Клинику Онлайн

Именно от данных истории болезни отталкиваются все эксперты; на основании истории болезни проводятся экспертизы, в том числе – качества оказания медицинской помощи; история болезни является одним из документов, на основании которого больница выставляет счет страховой компании.

Именно поэтому история является единственным документом, который встанет на защиту клиники в случае спорной ситуации.

Скачать образец истории болезни вы можете ниже. 

ВАЖНО!Необходимо помнить, что согласно положениям Федерального закона от 21.11.11 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Лечащий врач (лицо, непосредственно отвечающее за лечение конкретного пациента) несет ответственность не только за лечение, но и за оформление медицинской документации. То есть лечащий врач отвечает за все.

Указание на то, что история болезни является важным документом в юридическом аспекте, можно встретить еще в приказе Минздрава СССР 1980 г.: «Данные медицинской карты стационарного больного позволяют контролировать правильность организации лечебного процесса и используются для выдачи справочного материала по запросам ведомственных учреждений (суд, прокуратура, экспертиза и др.)»

Важность первичной медицинской документации с юридической точки зрения наиболее ярко проявляется при привлечении медицинского работника к ответственности за ненадлежащее оказание медицинской услуги, либо в случае возбуждения уголовного дела против самого больного или против лиц, причинивших ему вред.

В этих случаях первичная медицинская документация – история болезни – становится важнейшим источником доказательств по делу. Сведения, внесенные в медицинскую документацию, могут значительно повлиять на дальнейшую судьбу, например, обвиняемого.

Учитывая, что история болезни – документация первичная, сведения, внесенные в нее, могут отражать субъективное мнение доктора. Тем не менее, даны истории болезни, пусть и субъективные, являются доказательством по делу.

В спорной ситуации слово, записанное в истории болезни, имеет больший вес, чем слово просто сказанное.  Как мне говорили учителя: «как записано в истории болезни, так оно и было».

Практические ситуации работы с историей болезни пациента

Первый случай. Некий гражданин был доставлен в стационар по поводу резаного ранения передней поверхности шеи. После осмотра на уровне приемного отделения хирургом был установлен предварительный диагноз: «проникающее ранение шеи с повреждением ее органов. Острое наружное кровотечение».

Учитывая риск критической кровопотери, пациент экстренно подан в операционную, кровотечение остановлено. Из протокола операции: «… рана глубиной протяженностью до 1 см и глубиной до 0,6 см доходит до капсулы щитовидной железы, крупные сосуды шеи не повреждены».

При контроле лабораторных показателей признаков анемии, требующих коррекции, не выявлено, объем кровопотери проведения инфузионной терапии не требовал. Больной выписан на амбулаторное лечение с окончательным клиническим диагнозом: «проникающее ранение шеи с повреждением щитовидной железы. Острая кровопотеря».

В случае оценки степени тяжести вреда здоровью по анализу истории болезни пациента, вред здоровью, скорее всего, будет классифицирован как средней тяжести.

Второй случай. Скандальный пациент написал жалобу в вышестоящую инстанцию в духе «врачи – вредители, убийцы в белых халатах». В жалобе пациент подробно и в красках живописал, как его плохо лечили, как ничего не помогло, как лекарств ему не давали, как он ушел из клиники глубоким инвалидом.

Что в этой ситуации должна сделать контролирующая организация? Правильно – затребовать историю болезни пациента. А в той истории написано, что пациент режим не соблюдает, на физиопроцедуры не ходит, врачей не слушает, таблетки не пьет и вообще считает, что уринотерапия – самый прогрессивный метод исцеления от всех болезней.

И на основании этих записей в истории болезни пациента проверяющие решили, что жалоба необоснованна.

Третий случай. Пациента доставили в приемное отделение больницы, где он был осмотрен дежурным, ну, скажем, хирургом. Последний выявил у пациента серьезное заболевание, требующее срочной госпитализации. Пациент категорически от госпитализации отказался со словами «дома лечиться буду».

Его (пациента) право распоряжаться собственной жизнью и здоровьем никто не отменял, дееспособность пациента под сомнение не ставилась – нет оснований. Перед врачом возникла дилемма: отпустить – умрет – жалоба – уголовная ответственность (ст. 124- 125 УК РФ «Неоказание помощи» и «Оставление в опасности»).

Госпитализировать насильно? Тоже статья, ну, например, «самоуправство» или «незаконное лишение свободы» (тут все от фантазии следователя зависит).

Дальше, что бы с пациентом не случилось, врач прикрыт историей болезни пациента.

Даже если пациент скончается, и родственники попытаются обвинить врача в неоказании помощи, история болезни пациента встанет на защиту доктора.

А если этих записей не будет, доктору долго и нудно придется оправдываться, искать свидетелей и доказывать, что он сделал все, что в этой ситуации он сделать мог. И не факт, кстати, что оправдаться получится.

Написание истории болезни пациента – кем регламентируется, особенности, противоречия

Собственно, единых требований и законодательно закрепленных стандартов для написания истории болезни не существует. Эти требования содержатся в нормативных документах и методических рекомендациях органов различного уровня управления здравоохранением (от Минздрава до конкретной медицинской организации).

Основным нормативным документом при написании истории болезни следует считать приказ Минздарава СССР №1030 от 04.10.80 г. (с дальнейшими изменениями) «Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения» с типовыми инструкциями по заполнению форм документации ЛПУ. В указанных инструкциях приведены особенности ведения конкретных первичных медицинских документов.

Источник: https://www.dirklinik.ru/article/169-istoriya-bolezni-normativnaya-baza-oformlenie-trebovaniya

Сахарный диабет 1 тип (стр. 1 из 2)

• История болезни
  
  
• Диагноз:
  
  
  Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение,
• Стадия субкомпенсации.
• Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия.
• Жалобы при поступлении
  
  

Пациент жалоб не предъявляет. Состояние стабильное.

Поступил на контрольное обследование для последующей установки инсулиновой помпы.

1. Anamnes
   
   
   morbi
   
   
2. Первые симптомы заболевания появились в мае 2007 года, на фоне повышенной физической нагрузки (спортивные тренировки).
3. Пациент стал отмечать сухость во рту, жажду, увеличение потребления воды в течение дня (до 4–5 л), а также учащенное обильное мочеиспускание, недомогание.
4. Данные симптомы: полиурия, поллакиурия, полидипсия беспокоили больного около месяца, после чего он обратился к участковому врачу по месту жительства.
5. Из поликлиники мальчик был направлен в ДРКБ.
6. В проведенном биохимическом исследовании крови была выявлена гипергликемия (глюкоза = 35 мммоль/л), пациент срочно госпитализирован.
7. Была назначена инсулинотерапия, подобрана оптимальная доза, которая позволила скоррегировать состояние больного.

Пациент ведет дневник самоконтроля, диету соблюдает, в школе диабета обучен. Каждый год проходит плановое обследование в стационаре. Гипогликемических, кетоацидотических ком не было.

По данным выписки из истории болезни предыдущей госпитализации

(1.06.10–15.06.10):

Доза инсулина составляла 0.77 ед/кг. Гликированный гемоглобин 9.4%. В общем и суточном анализе мочи белок отсутствует.

По УЗИ гепатолиенальной системы: печень не увеличена;

Консультация окулиста: Ангиопатия сетчатки. Миопия слабой степени.

• Получал лечение: 8.00 хумалог 8 ед
• 13.00 хумалог 8 ед
• 18.00 хумалог 8 ед
• Лантус 18 ед.
• Целью настоящей госпитализации является установка инсулиновой помпы.
• Больной информирован о преимуществах помповой инсулинотерапии.
• Также пациенту разъяснена методика набора и смены базальной дозы инсулина, принципы болюсной коррекции гликемии.

Состояние стабильное. Потребность в инсулине 0.75 ед/кг

1. Anamnes
   
   
   vitae
   
   
2. 1. Здоровье родителей и ближайших родственников:
   
3. – матери 35 лет – здорова,
4. – отцу 48 лет – здоров,
5. – сестре 16 лет – сахарный диабет 1 типа с 9 лет,
6. 2. Внутриутробный период:
   

Инфекционных заболеваний в течение беременности мать не переносила, лекарственные вещества не принимала. Профессиональных вредностей у родителей нет. Роды, срочные, самостоятельные.

• 3. Период новорожденности:
  
• Мальчик родился от второй беременности, вторых родов, доношенный.
• Родовых травм нет.

4. Вскармливание:
грудное вскармливание до 6 месяцев; все прикормы введены своевременно; аллергических реакций при введении прикорма не было.

5. Психофизическое развитие ребенка:

Соответствует возрасту. От сверстников в развитии не отстает.

1. 6. Перенесённые заболевания
   
   :
2. ОРВИ, ветряная оспа.
3. Травм, операций не было.

7. Профилактические прививки:
по календарю.

• 8. Медико-биологический анамнез:
  
• · семья состоит из 4-х человек, из них: 2-е – взрослые, 2 – дети;
• · материально-бытовые условия удовлетворительные, проживают в отдельной благоустроенной квартире;
• · умеренные физические нагрузки.
• · питание регулярное (диету соблюдает)
• · психологический микроклимат в семье благоприятный.
• 9. Аллергический анамнез:
  

Не отягощен. Непереносимости лекарственных веществ, продуктов питания у больного и её родственников нет. Трансфузии крови, плазмы, гаммаглобулина не проводились.

Данные объективного обследования

Вес=55.5 кг, рост 163 см.

ИМТ 20.9

Общее состояние удовлетворительное: Самочувствие хорошее, положение активное, сознание ясное, выражение лица спокойное. Телосложение правильное, нормостеническое. Сон спокойный, глубокий. Аппетит хороший.

Температура тела: 36.6

Кожа бледно-розового цвета, эластичная, нормальной влажности. Подкожных кровоизлияний, сухости, шелушения, сыпи нет.

Видимые слизистые чистые, бледно-розового цвета. Зев не гиперемирован. Язык чистый, влажный.

Подкожная клетчаткаразвита умеренно, распределена равномерное. Отеков. пастозности не выявлено.

Лимфатические узлы не визуализируются, не пальпируются.

Кости и суставынормальной конфигурации, не деформированы. Ограничения подвижности не наблюдается, пассивные и активные движения свободные, в полном объёме.

Носовое дыхание свободное. Кашля нет.

Грудная клетка конической формы (нормостеническая), симметричная. Движение обеих половин грудной клетки при дыхании равномерное, симметричное. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не участвует. Тип дыхания брюшной. Число дыханий в минуту 20.

Грудная клетка при пальпации безболезненная, эластичная.

При сравнительной перкуссии
в симметричных участках определяется ясный легочный звук над всей грудной клеткой, очаговых изменений перкуторного звука не выявлено.

Аускультативно дыхание везикулярное. Хрипы не выслушиваются.

Аускультация сердца. Тоны сердца чистые, ясные, ритм правильный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту. Шумов нет.

Живот нормальной формы, симметричен. Перистальтические движения не видны. Коллатерали на передней поверхности живота и его боковых поверхностях не выражены. Рубцов и других изменений кожных покровов не отмечается. Грыжи не выявлены. Мышцы живота участвуют в дыхании.

1. Поверхностная ориентировочная пальпация: напряжения мышц передней брюшной стенки, болезненности не выявлено; симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный.
2. Исследование печени
   
   :
3. При пальпации печень плотноэластической консистенции, гладкая, безболезненная, край острый, расположен у края реберной дуги.
4. Перкуторное определение размеров печени по Курлову
   .
5. По правой среднеключичной линии – 9 см;
6. По передней срединной линии – 8 см;
7. По краю реберной дуги – 7 см.
8. Исследование селезенки:
   Селезенка не пальпируется. Перкуторно не увеличена

Стул ежедневный, оформленный. Почки бимануально не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Мочеиспускание не нарушено. Жидкость пьёт-усваивает. Диурез адекватен введённой жидкости.

• Клинический диагноз
  
  
• Сахарный диабет 1 тип, тяжелое течение, стадия субкомпенсации. Диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
• План обследования:
  
  
• · ОАК с лейкоформулой
• · ОАМ
• · Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, холестерин и его фракции, АСТ, АЛТ, мочевина, клиренс по эндогенному креатинину)
• · Гликемический профиль
• · Глюкозурический профиль
• · Суточная моча на белок и сахар
• · Моча по Нечипоренко
• · Моча на МАУ
• · ЭКГ
• · УЗИ (печени, почек, щитовидной железы)
• · Гормоны Т4 и ТТГ
• · Консультация окулиста, невропатолога.
• · Кровь на ВИЧ, HBsAg
• · Кал на яйца глист
• Данные лабораторных исследований:
  
  

Общий анализ крови 15.09.10

1. эритроциты – 4,5*1012 /л
2. Hb – 119 г./л
3. Ht – 37.9
4. Tr– 294000
5. лейкоциты – 6.25*109 /л
6. Палочкоядерные нейтрофилы – 1%
7. сегментоядерные – 59
8. эозинофилы – 2%
9. лимфоциты – 30%
10. моноциты -8%
11. СОЭ – 4 мм/ч

Источник: https://mirznanii.com/a/153576/sakharnyy-diabet-1-tip