Методика проведения лапароскопии при панкреатите: показания и технология проведения

Диагностическая лапароскопия – это инвазивный метод исследования органов брюшной полости и малого таза с помощью эндоскопа. Методика позволяет выявить многие заболевания пищеварительного тракта и тазовых органов. По показаниям диагностическая лапароскопия может перейти в лечебную.

Показания для проведения лапароскопии

Диагностическая лапароскопия применяется в гинекологии, гастроэнтерологии, хирургии и других отраслях медицины. Это инвазивная процедура, предполагающая проникновение в брюшную полость. Лапароскопия не относится к первичным исследованиям и назначается только при наличии предварительного диагноза.

Показания для проведения диагностической лапароскопии:

• Острые хирургические заболевания органов брюшной полости с неясной симптоматикой. Показана процедура при подозрении на аппендицит, панкреатит и др.
• Диагностика подострых и хронических заболеваний органов брюшной полости и таза. В гинекологии лапароскопия проводится для выявления субсерозной миомы матки, патологии яичников и маточных труб, при эндометриозе и для поиска причин бесплодия. Назначается процедура при подозрении на врожденные пороки. В гастроэнтерологии и абдоминальной хирургии лапароскопия служит для поиска причин желтухи, при подозрении на грыжу, перитонит и др.
• Опухоли брюшной полости и таза. Выявление метастазов при подтвержденном раке.
• Закрытая травма живота при отсутствии достоверных симптомов внутреннего кровотечения и перитонита.
• Асцит. При скоплении жидкости в брюшной полости лапароскопия позволяет выяснить причину и взять материал на исследование.

Лапароскопия имеет большое значение в диагностике гинекологической и хирургической патологии. Зачастую только эта процедура позволяет отличить заболевание тазовых органов от процессов, происходящих в брюшной полости.

Лапароскопия – это завершающий этап обследования пациента. Она применяется в том случае, если иные методы не принесли желаемого результата и не позволили выставить точный диагноз.

Подготовка к проведению лапароскопии

• Общеклинические обследования. Назначаются анализы крови и мочи, позволяющие оценить общее состояние больного и выявить сопутствующую патологию. Проводится ЭКГ, УЗИ органов брюшной полости и таза. Показана консультация терапевта, для женщин – гинеколога.
• Подготовка зоны проведения процедуры. Рекомендовано удаление волос на передней брюшной стенке.
• Очистительная клизма. Проводится вечером накануне операции и в день ее проведения.
• Коррекция рациона. За 3 дня до лапароскопии нужно исключить газообразующие продукты. Вечером накануне операции нельзя есть (после 18.00), но можно пить воду. Утром в день процедуры нельзя есть и пить.
• Медикаментозная подготовка. Список препаратов зависит от показаний к операции. Практикуется назначение седативных (успокоительных) средств накануне процедуры.

При экстренной лапароскопии подготовка сводится к проведению очистительной клизмы и катетеризации мочевого пузыря.

Техника проведения процедуры

Положение больного: на спине с фиксированными нижними конечностями. Руки расположены на подставках для получения доступа к венам.

Техника выполнения:

1. Кожа пациента обрабатывается согласно общим принципам работы с операционным полем.
2. Брюшная полость пунктируется троакаром или иглой Вереша. Выбор места прокола зависит от роста и комплекции пациента, наличия рубцов от ранее перенесенных операций.
3. В брюшной полости создается пневмоперитонеум. Для этого вводится углекислый газ, аргон или закись азота. Газ поднимает брюшную стенку и расширяет объем полости. Так хирург получает возможность визуально оценить внутренние органы, провести их ревизию и выявить патологию.
4. В брюшную полость вводится лапароскоп – металлическая трубка с системой линз. Через лапароскоп врач получает информацию о состоянии органов брюшной полости и таза. К эндоскопу подключается камера и источник света. Это позволяет рассмотреть вывести информацию на экран.
5. Введение в брюшную полость инструментов (манипуляторов).
6. Проведение необходимых манипуляций на органах брюшной полости и таза. Плановое исследование проводят по секторам справа налево. При экстренной лапароскопии порядок может быть изменен.
7. Завершение обследования, извлечение инструмента, удаление газа, ушивание раны.
8. Наложение асептической повязки.

Рекомендуем почитать:

Что такое аноскопия и как она проводится?

Диагностическая лапароскопия проводится под местной или общей анестезией. Выбор метода зависит от состояния больного и предполагаемой патологии.

Органы брюшной полости, которые видны при лапароскопии:

• большой сальник;
• диафрагма;
• печень и желчный пузырь;
• желудок;
• селезенка;
• петли кишечника.

Для осмотра органов таза больного переводят в положение Тренделенбурга с наклоном стола на 25°. Кишечник при этом смещается вверх, и тазовые органы становятся доступными для осмотра:

• матка;
• яичники;
• маточные трубы;
• мочевой пузырь.

Осложнения процедуры

В ходе лапароскопии и после ее завершения могут возникнуть такие осложнения:

• нежелательные реакции на обезболивающие препараты;
• связанные с наложением пневмоперитонеума: эмфизема подкожная, брюшной полости и средостения, повреждение сосудов с развитием газовой эмболии;
• перфорация иглой полых органов (чаще страдают петли кишечника);
• повреждение сосудов брюшной полости и таза с кровотечением;
• нарушение работы сердечно-сосудистой системы, ведущие к инфаркту миокарда, инсульту головного мозга.

При развитии тяжелых осложнений проводится лапаротомия – полостная операция. Возникшие состояния устраняются оперативным путем.

Противопоказания

Абсолютным противопоказанием к процедуре является агонизирующее состояние больного. В остальных ситуациях допускается выполнение лапароскопии, но хирург должен взвесить все за и против. В ряде случаев операция утяжеляет состояние пациента.

Относительные противопоказания:

• Заболевания органов сердечно-сосудистой и дыхательной системы в стадии декомпенсации.
• Острое нарушение мозгового кровообращения.
• Коматозное состояние.
• Тяжелая патология системы гемостаза.
• Почечная и печеночная недостаточность.
• Состояния, при которых недопустимо положение Тренделенбурга – для лапароскопии в гинекологии. Это могут быть последствия травм и сосудистых заболеваний головного мозга.
• Разлитой перитонит.
• Беременность на сроке более 16 недель.
• Выраженный спаечный процесс после перенесенных операций.
• Ожирение III-IV степени. Технически сложно провести лапароскопию при выраженной подкожно-жировой клетчатке.

Рекомендуем почитать:

Основные методы энтероскопии и их проведение

Не проводится плановая лапароскопия на фоне острого инфекционного заболевания. Процедура выполняется спустя 2 недели после полного выздоровления.

Источник: https://ProKishechnik.info/obsledovaniya/diagnosticheskaya-laparoskopiya.html

Лапароскопия при панкреатите: показания и противопоказания, ход операции

Сегодня лапароскопия является одним из самых популярных методов проведения хирургического вмешательства на внутренних органах. Она дает возможность снизить травматизм и риски развития осложнений. Лапароскопию также широко используют в качестве метода диагностики и лечения ряда заболеваний.

Если раньше ее применяли только для выявления рака поджелудочной, то сегодня активно используют с целью удаления отмерших тканей железы, дренажа псевдокист, удаления новообразований на органе.

Что означает лапароскопия поджелудочной железы

Лапароскоп и хирургические инструменты вводятся в брюшную полость через маленькие отверстия (не более 1,5 см), что дает возможность провести процедуру с наименьшим травматизмом и уменьшить риски развития осложнений после манипуляции.

Как лечебный и диагностический метод

Следует отметить, что ввиду особенностей расположения поджелудочной, ее тесной связи с рядом находящимися органами,  ранняя диагностика панкреатита очень затруднена. Лапароскопия является высокоинформативным методом диагностики при непонятной клинической картине, неэффективности других, менее инвазивных, методов и невозможности исключить другие болезни, которые требуют срочного вмешательства.

Как правило, показаниями для использования такого метода диагностики являются:

1. Желтуха как симптом гепатита либо поражения желчных протоков опухолью, камнями.
2. Уточнение природы перитонита.
3. Необходимость определить масштаб, тяжесть и характер заболевания поджелудочной.
4. Определение формы панкреонекроза.

Такая диагностика позволяет обследовать не только поджелудочную, но и желчные, поджелудочные протоки, желчный пузырь, а также желудок, кишечник, брюшную полость.

Так как они находятся рядом, существует большая вероятность их сопутствующего поражения или отдачи боли в другую область, что может послужить постановлению ложного диагноза.

Лапароскопия является одним из самых популярных и часто используемых методов лечения многих поражений поджелудочной. С ее помощью проводится:

• изъятие гнойных скоплений из области брюшной полости при перитоните;
• вскрытие, очистка областей разрушения, разложения вокруг железы и в тканях самого органа;
• устранение факторов сдавливания в области желчных и поджелудочных протоков;
• дренирование кист, при котором создаются условия для оттока их содержимого в пищеварительный тракт, благодаря чему киста «спадает»;
• пункция кисты, налаживание оттока жидкостных образований в поджелудочной и ее протоках под наблюдением УЗИ, КТ.

Первые два действия в медицине еще называют санацией поджелудочной, брюшной области, устранение сдавливания – декомпрессией.

Острый панкреатит может привести к развитию ложных кист. Ложные кисты могут рассасываться, однако если их размер больше пяти сантиметров и они не рассасываются на протяжении шести недель, проводится дренирование. Лапароскопия ложной и истинной кисты поджелудочной железы является очень эффективной процедурой в лечении этого недуга.

Как хирургическое вмешательство

Состояние	Особенности
При обострении воспаления ПЖ	Лапароскопия при остром панкреатите проводится с целью удаления отмерших тканей поджелудочной железы. Она необходима для купирования процессов инфицирования, интоксикации организма, которые могут привести к развитию панкреатического эндотоксивного шока (без экстренной помощи в 50% случаев заканчивается летальным исходом).
Удаление камней в желчном протоке	Необходимо извлечь образования, которые закупоривают устье желчного протока, поджелудочный проток, просвет двенадцатиперстной кишки.
Пилорус-сохраняющая панкреатодуоденальная резекция	Операция предполагает удаление головки поджелудочной и сохранение двенадцатиперстной кишки. Желудок сохраняется до области, находящейся после пилоруса. Такое вмешательство проводится при раковом поражении головки железы, а также при длительном хроническом панкреатите, когда излечиться от недуга медикаментозным способом нет возможности либо орган оброс рубцовой тканью, которая затрудняет отток панкреатических ферментов.
Левосторонняя резекция поджелудочной	В процессе этой процедуры может удаляться хвост, тело поджелудочной либо две эти части одновременно. Осуществляется при опухолевом поражении, а также при длительном хроническом панкреатите.
При раке	Лапароскопия эффективна при раке поджелудочной железы в тех случаях, когда существует возможность при помощи лапароскопа получить доступ до опухоли и хороший обзор оперируемой части тела.

Если опухоль поражает рядом расположенные ткани, может понадобиться удаление части желудка, кишечника, а также желчного пузыря, селезенки. При удалении частей органов для нормализации прохода пищи, жидкостей и секретов по пищеварительному тракту врачи делают искусственные петли для соединения органов.

В каких случаях назначается ее проведение?

Лапароскопия поджелудочной железы проводится при:

1. Некрозе тканей поджелудочной, сопровождающемся развитием инфекций и абсцесса.
2. Ферментном перитоните.
3. Полиорганной недостаточности, которая развилась и сохраняется на протяжении трех дней после осуществления консервативной терапии, так как это явный симптом отмирания тканей железы и забрюшинной зоны.
4. На КТ или МРТ обнаружено 50-ти процентное отмирание тканей железы.
5. Распространении некроза на забрюшинную область.
6. Образовании кист.
7. Обрастании железы рубцовой тканью для восстановления оттока пищеварительных ферментов при длительном хроническом панкреатите.
8. Образовании камней, закупоривающих желчный, поджелудочный проток и просвет двенадцатиперстной кишки.
9. Опухолевых образованиях.
10. Периампулярном раке.
11. Асците головки поджелудочной.

Перед принятием решения о выборе лапароскопии как метода лечения или хирургического вмешательства необходимо оценить возможность и эффективность ее проведения в конкретном случае, убедиться в отсутствии противопоказаний.

Противопоказания лапароскопии

Лапароскопия при панкреатите не проводится в таких случаях:

1. Недостаточная техническая оснащенность, невозможность создать максимальный доступ к пораженной части органа и обзор оперируемой области.
2. Спаечные соединения в верхней области живота, сальника.
3. Ожирение.
4. Нарушение свертываемости крови.
5. Возможность проведения очищения брюшной полости другим, менее инвазивным, способом.

При раке ПЖ в случае отсутствия доступа к пораженным участкам органа более эффективным методом считается лапаротомия – обычная операция с разрезом брюшной полости.

Также следует обратить внимание, что, в отличие от многих других видов раковых заболеваний, при онкологии поджелудочной пункцию рекомендуется не делать, так как ввиду особенностей ее расположения существует большой риск открытия кровотечения, травмирования соседних органов, образования свища. По этой причине хирурги стараются создать оптимальный доступ к органу и удалить опухолевое образование.

Негативные последствия

Перед принятием решения о проведении лапароскопии следует убедиться, что другими, менее инвазивными методами, решить поставленную задачу нет возможности.

Так как процедура хоть и малотравматична, но может повлечь развитие некоторых осложнений, особенно если она была выполнена некачественно.

К возможным осложнениям после проведения манипуляции относятся:

• Травмы кровеносных сосудов, кишечника.
• Переохлаждение от сухих газов, которые вводятся для раздувания живота.
• Ожоги от электродов.
• Развитие инфекций.

В лапароскопии очень важно найти профессионального опытного врача, так как от этого на половину зависит успех манипуляции.

Преимущества и недостатки методики

К таким преимуществам можно отнести:

• меньшая травматичность брюшной стенки и внутренних органов;
• лучшая визуализация оперируемой области;
• небольшой период пребывания в больнице;
• реабилитация проходит быстрее и менее болезненно;
• после процедуры остаются небольшие, аккуратные рубцы, которые заживают значительно быстрее, нежели следы больших разрезов;
• меньшая травматичность снижает риски развития послеоперационных осложнений.

В то же время, этот метод имеет и некоторые недостатки:

• по причине использования оптики искажается восприятие глубины введения лапароскопа — чтобы рассчитать нужную глубину и правильно ввести прибор нужен профессионализм;
• прибор не такой гибкий и изворотливый, как руки врача, такая неповоротливость уменьшает диапазон проведения процедуры;
• сложно вычислить силу давления инструментов на ткани, так как нет тактильных ощущений, для этого опять же требуется опытность и профессионализм;
• нет возможности вычислить некоторые характеристики органов (например, плотность опухоли);
• в процессе проведения процедуры врач видит только конкретный оперируемый участок и не может рассмотреть брюшную область в целом (по этой причине можно пропустить наличие опухолевых образований в пространстве, которое находится за пределами визуализированного участка).

Схема проведения лапароскопической операции на ПЖ

• Клинический, биохимический анализ крови, анализ на ее свертываемость.
• Токсикологический анализ мочи и крови.
• УЗИ брюшного и забрюшного пространства.
• В особых случаях – КТ и анализы на онкомаркеры.
• Необходимо пройти флюорографию, кардиограмму, сдать анализ на ВИЧ и гепатит.

Если операция ургентная, проводят анализы крови, мочи, показателей свертываемости, определяют группу и резус крови. При позитивном решении назначается лапароскопическая операция.

Подготовительный этап

Непосредственная подготовка к операции предполагает голодание на протяжении восьми часов перед проведением манипуляции. Если операция назначена на утро, кушать не рекомендуется после 18.00 вечера предыдущего дня, чтобы организм успел переварить всю еду. Отсутствие еды в пищеводе снижает риск развития инфекции брюшной полости, появление рвоты во время введения анестезии.

В день манипуляции за час до процедуры больному при необходимости также делают очистительную клизму или дают медикаментозные средства для очистки кишечника.

Перед проведением процедуры больной должен снять украшения, линзы, зубные протезы.

Непосредственно перед операцией пациенту вводятся препараты, которые облегчают вхождение в наркоз, препятствуют развитию страха, уменьшают секрецию желез и риски развития аллергических реакций. Наркоз, обычно, вводят внутривенно и через пути дыхания.

Ход операции

Операцию проводят по следующему алгоритму:

1. Введение в брюшную область углекислого газа для создания свободного пространства, которое обеспечит визуализацию оперируемой области, свободное перемещение инструментов. Газ накапливается при помощи иглы, которую вводят через созданное отверстие в пупке.
2. Через небольшие надрезы на животе вводят полые трубки, которые прокладывают путь для хирургических инструментов, используемых в процессе проведения операции. Как правило, вводят три трубки: одна для лапароскопа (ее вводят в ранее осуществленный пупочный надрез), две остальные – для введения дополнительных инструментов.
3. Вводится лапароскоп, на котором закреплен световод и видеокамера.
4. Осматривается брюшная полость на предмет наличия существующих поражений, степени их разрастания, наличия спаек и воспалительных очагов.
5. Осуществляются запланированные лечебные действия (декомпрессия, дренаж, санация) либо удаление тканей, опухолей, спаек или камней.
6. Забирается материал для гистологического и биологического обследования.
7. Наружу выводится гнойное содержимое (при его наличии).
8. Осматривается брюшная полость на предмет того, что все неотложные процедуры выполнены.
9. Удаляются хирургические инструменты.
10. Удаляется газ.
11. На осуществленные разрезы (как правило, их всего три) накладываются швы.

Если швы косметические – они рассосутся сами, если обычные – на 10 день после манипуляции их снимают.

Реабилитация

Фактор	Рекомендации
Диета	В первый день после операции рекомендуется отказаться от еды, можно пить только небольшое количество негазированной щелочной воды. На следующий день в зависимости от состояния пациента и тяжести операции может использоваться искусственное питание специальными смесями или осуществляется переход на щадящее питание согласно пятого диетического стола.
Уход за швами	После снятия нитей на протяжении двух недель швы рекомендуется обрабатывать зеленкой/йодом, чтобы не допустить инфицирование, и периодически менять повязки. Купаться, как правило, можно на третий день после снятия швов. Через месяц после операции для лучшего заживания рубцов при отсутствии признаков воспаления их можно обрабатывать специальными мазями.
Нагрузки	Две-три недели после операции предполагают ограничение физических нагрузок.
Половая жизнь	При положительной динамике восстановления половую жизнь можно начинать через две недели после проведения операции.

Следование этим пунктам очень важно для скорейшего выздоровления и предупреждения послеоперационных осложнений.

Источник: https://opankreatite.ru/operacii/laparoskopiya-pri-pankreatite.html

Лапароскопия поджелудочной железы: тонкости операции при панкреатите

Лапароскопия поджелудочной железы — малоинвазивная лечебно-диагностическая манипуляция. До недавнего времени имела очень ограниченное применение, однако сегодня врачи назначают эту процедуру при многих хирургических болезнях инсулинпродуцирующей структуры.

Суть лапароскопической оперативной техники – работа через малые проколы с помощью манипуляторов

Отказ от традиционной лапаротомии в пользу лапароскопических методик позволил снизить количество послеоперационных осложнений и сократить восстановительный период.

Лапароскопическая операция — метод оперативного вмешательства, основанный на принципе малой травматичности и высокой селективности. Процедура может применяться как с лечебной, так и с диагностической целью.

Суть рассматриваемого способа лечения заключается в том, что хирург проводит работу с помощью тонких зондов-манипуляторов. Последние вводятся в брюшную полость через миниатюрные проколы.

Необходимость в открытом доступе отсутствует.

Разработка технологий лапароскопической хирургии не прекращается. Ученые внедряют в медицинскую практику все новые виды оборудования, совершенствуют технику вмешательств. В хорошо оборудованных клиниках с использованием лапароскопа проводится большинство операций на органах брюшной полости и малого таза. Классическая лапаротомия уходит в прошлое.

На заметку! Одной из современных разработок в области оперативной хирургии является робот-хирург — daVinci. Миниатюрное устройство оснащено высокоэффективными манипуляторами, позволяющими выполнять очень тонкую работу (разделение мышечных волокон, сосудистых швов, удаление опухолей).

Показания и противопоказания

Малоинвазивное вмешательство на тканях поджелудочной железы показано при следующих заболеваниях:

• доброкачественные опухоли;
• злокачественные опухоли на начальных этапах формирования;
• кисты при хронических формах панкреатита;
• панкреонекроз.

Лапароскопия при панкреонекрозе проводится с целью удаления участков, подвергшихся отмиранию. Опухоли и кисты резецируют с соблюдением принципов онкологической радикальности.

Острые формы панкреатитов порой требуют выведения части железы в брюшную полость.

При этом предотвращается контакт здоровых тканей с воспаленным органом и панкреатическим соком, который может привести к разрушению участка брюшины, кишечника или крупного кровеносного сосуда.

С диагностической целью операцию назначают, если у больного диагностирован асцит неясной этиологии, желтуха, увеличение размеров печени. При этом через камеру лапароскопа хирург производит визуальный осмотр органов живота и, если это необходимо, отделяет микрочастицы тканей для цитологического исследования.

Однако эти противопоказания актуальны только для плановых вмешательств. Экстренная лапароскопия может производиться практически во всех случаях.

Исключение — клиническая смерть, агональное состояние, осознанный отказ адекватного больного от медицинской помощи.

Подготовка к процедуре

Лабораторное исследование – неотъемлемый атрибут предоперационной подготовки

Подготовка к лапароскопии проводится так же, как и к операциям открытого типа. За несколько дней до вмешательства пациент сдает следующие анализы:

• кровь (биохимия, клиника, кщс и электролиты, коагулограмма);
• кровь (онкомаркеры);
• кровь (токсикология);
• моча (общий анализ);
• моча (токсикология).

Токсикологическое обследование больной проходит, если планируется лапароскопия при остром панкреатите, вызванном токсическим воздействием алкоголя, производственных ядов, лекарственных веществ.

Помимо лабораторного обследования, пациенту в обязательном порядке назначают компьютерную томографию и УЗИ железы. Это необходимо для того, чтобы врач мог заранее определить, каким путем инструментарий будет проведен к патологическому очагу. По результатам этих исследований оцениваются и операционные риски (кровотечение, перфорация органов).

Вечером накануне доставки в операционную больного не кормят, а утром ставят очистительную клизму. За 30-40 минут до начала процедуры пациенту делают инъекцию наркотического анальгетика, после чего доставляют в оперблок на каталке.

Ход операции

Несмотря на отсутствие широкого разреза, лапаротомия является довольно болезненным вмешательством. Поэтому перед ее началом больного вводят в наркоз. Применяют эндотрахеальный вариант подавления деятельности ЦНС, что требует интубации пациента. Наркозно-воздушную смесь подают непосредственно в дыхательные пути через интубационную трубку.

После того как больной заснул, хирург делает несколько (3-4) надрезов длиной 0,5-1,5 см, через которые в брюшную полость вводят инструментарий. Чтобы обеспечить рабочее пространство, пациенту накладывают пневмоперитонеум (надувают живот углекислым газом). Далее манипулятор проводят к пораженному участку и выполняют необходимые действия (абдоминизация поджелудочной железы, резекция).

После окончания работы лапароскоп и вспомогательные агрегаты удаляют, на разрезы накладывают швы, после чего поврежденную кожу прикрывают асептической повязкой. Для профилактики инфекционных осложнений пациенту непосредственно в операционной может быть введена ударная доза антибиотика.

На заметку! Иногда в ходе вмешательства выясняется, что устранить патологию лапароскопически невозможно. В таких случаях, не прерывая операцию, переходят к открытой лапаротомии.

Подробнее об абдомизации

Под абдоминизацией поджелудочной железы понимают операцию, направленную на выведение органа в брюшную полость. В норме железа располагается в забрюшинном пространстве, отделяясь от желудка, кишечника и печени париетальным листком брюшины.

Операция проводится при тяжелых формах острого панкреатита. Дело в том, что в результате массивного некроза поджелудочной железы продукты распада и агрессивные ферменты легко попадают в клетчатку забрюшинного пространства и брыжейку кишечника – развивается разлитой перитонит, состояние больного значительно ухудшается. Возрастает риск летального исхода.

Вмешательство выполняется путем рассечения живота по срединной линии. Сначала врач вводит анестетик в окружающую железу клетчатку, а потом рассекает листок брюшины. Орган бескровно выводится в брюшную полость, окутывается сальником, после чего между ними устанавливают дренаж для оттока «сукровицы», введения антибиотиков.

Абдоминизация проводится только в тех случаях, когда есть большая вероятность восстановления железы и позволяет в значительной степени отграничить воспалительный процесс.

Период реабилитации

Восстановительный период после лапароскопии короткий, практически безболезненный, легкий для больного

Лапароскопическое лечение сокращает восстановительный период на 30-40%. Если отсутствуют осложнения, больного выписывают из стационара уже на 4-5 день после операции.

Классическое вмешательство требует 6-7-дневного пребывания человека на больничной койке.

Во время послеоперационного восстановления пациенту назначается щадящее питание (диета 5П в первом варианте), антибиотикотерапия и обезболивающие препараты.

Физическая активность ограничивается только в первые 2 дня. Далее пациенту разрешается любая деятельность. Исключение – тяжелая физическая работа, связанная со значительным напряжением структур брюшной зоны.

Лапароскопия – прекрасная оперативная методика, пришедшая на смену травматичным и опасным открытым вмешательствам. Сегодня этот способ лечения используется хирургами во всех клиниках, техническое оснащение которых позволяет проводить малоинвазивные процедуры на органах живота.

Источник: https://lechigastrit.ru/podzheludochnaya-zheleza/hirurgicheskoe-lechenie/laparoskopiya-pri-pankreonekroze-i-pankreatite.html

Лапароскопия при остром панкреатите

Лапароскопия при остром панкреатите занимает особое место в ряду диагностических эндоскопических процедур.

Внедрение лапароскопии в широкую клиническую практику стало одним из революционных прорывов хирургии XX века. Провести визуальный осмотр органов брюшной полости без использования широких «лапаротомных» разрезов было мечтой многих поколений хирургов. Русский гинеколог Д. О.

Отт (1901) впервые использовал «перитонеоскопию» через переднюю стенку влагалища для осмотра органов малого таза. В течение всего ХХ в. техника лапароскопии совершенствовалась: менялись инструменты для доступа, освещения, визуализации, предлагались новые технические приемы и тактические подходы.

История метода неразрывно связана с именами G. Kelling, H. Ch. Jacobaeus, R. Zollikofer, R. Palmer, J.Veress, H. Kalk, J. C. Ruddock, K. Semm и многих других.

Постепенно лапароскопия перестала быть уделом избранных энтузиастов и прочно заняла место в арсенале хирурга как надежный метод диагностики в сложных клинических ситуациях, которыми изобилует, прежде всего, экстренная абдоминальная хирургия.

Развитие оптики и электроники позволило вывести изображение с окуляра лапароскопа, к которому был привязан врач (из-за чего на начальных этапах лапароскопическую хирургию презрительно называли «хирургией замочной скважины»), на широкий экран монитора.

Это сделало обзор гораздо более удобным и информативным, позволило активно участвовать в процессе ассистентам и консультантам, а также сохранять изображение на носителях (первоначально пленочных, затем — цифровых). Множество технических решений (создание лапароскопов с «косой» оптикой, разработка новых инструментов) позволило лапароскопии (которую правильнее называть уже видеолапароскопией) стать надежным помощником хирурга в диагностике и лечении многих заболеваний.

Имеющиеся в распоряжении лабораторные показатели также далеко не всегда обладают высокой чувствительностью и специфичностью. Методы неинвазивной визуализации (УЗИ, КТ, МРТ) стали широко доступны только в последние 20-30 лет, а во многих российских учреждениях здравоохранения и до сих пор использование современных лучевых методик остается лишь мечтой.

Кроме того, на результаты визуализации поджелудочной железы при проведении УЗИ значительно влияют парез кишечника и квалификация специалиста. Проведение КТ и МРТ требует относительно много времени, на ранних стадиях бывает малоинформативно, требует значительных финансовых затрат.

Введение контраста при КТ теоретически может способствовать развитию некроза в поврежденных, но еще жизнеспособных тканях железы. Таким образом, ранняя диагностика панкреатита представляет значительные трудности. Между тем, именно начало панкреатотропной терапии в ранние сроки (первые 6-12 ч), по данным многих авторов, сулит наибольшие перспективы в снижении смертности.

Кроме того, зачастую приходится проводить дифференциальную диагностику острого панкреатита с заболеваниями, требующими неотложной операции. Гипердиагностика острого аппендицита, перфоративной язвы. при наличии у пациента острого отечного панкреатита приводит к напрасной лапаротомии, совсем не безразличной для пациента.

В таких ситуациях лапароскопия является надежным методом диагностики. Высокая диагностическая информативность видеолапароскопии ставит ее в ряд традиционных методов диагностики острого панкреатита и перитонита неясной этиологии.

Не вызывает сомнений высокая диагностическая эффективность экстренной лапароскопии при остром панкреатите, которая позволяет визуализировать изменения, произошедшие в брюшной полости.

Наряду с диагностической целью в последние годы лапароскопию все шире применяют для выполнения лечебных мероприятий: наружного дренирования желчного пузыря, дренирования сальниковой сумки, катетеризации круглой связки печени, дренирования брюшной полости.

Высокая диагностическая и лечебная ценность лапароскопии при остром панкреатите подтверждена и во многих других работах.

Таким образом, по мнению большинства авторов, лечебно-диагностическая лапароскопия проводится при остром панкреатите по следующим показаниям:

1. неясная клиническая картина, невозможность, используя другие (менее инвазивные) диагностические мероприятия, исключить другие заболевания, требующие неотложного вмешательства;
2. необходимость проведения мероприятий, направленных на лечение острого панкреатита и доступных для лапароскопического выполнения.

Операция показана всем больным с этим заболеванием и осложнениями (секвестрация поджелудочной железы и некроз парапанкреатической клетчатки, перитонит, гнойные осложнения). По их мнению, видеолапароскопия на диагностическом этапе позволяет решить следующие задачи:

• осуществить собственно диагностику острого панкреатита;
• провести дифференциальный диагноз;
• осуществить топическую диагностику поражения поджелудочной железы;
• оценить состояние клетчаточных пространств;
• оценить состояние билиарного дерева и наличие желчной гипертензии;
• оценить состояние брюшной полости и характер патологических изменений в ней;
• прогнозировать возможное развитие патологического процесса и его исход.

Этими же авторами наиболее конкретно сформулированы противопоказания в видеолапароскопии:

• тяжелое состояние больных с расстройством витальных функций;
• наличие множества предшествующих операций (традиционных) на верхнем этаже брюшной полости;
• наличие инфильтрата, занимающего более половины брюшной полости.

Как видно, пп. 2-3 относятся к случаям, связанным с техническими трудностями проведения видеолапароскопического вмешательства из-за массивного спаечного и инфильтративного процесса.

Лапароскопическая диагностика базируется на выявлении прямых и косвенных признаков. Выявление прямых признаков острого панкреатита возможно при визуализации изменений поджелудочной железы при панкреатоскопии.

Отечный панкреатит проявляется увеличением поджелудочной железы и «прозрачным» пропитыванием парапанкреатической клетчатки. Жировой некроз определяется в виде бляшек стеатонекроза различной величины на фоне серозного пропитывания капсулы поджелудочной железы.

Геморрагический некроз (мелкоочаговый) определяется в виде единичных, до 1 см, черных очагов на фоне темно-вишневого цвета железы. При крупноочаговом геморрагическом некрозе визуализируются черные очаги диаметром более 2 см с тенденцией к слиянию.

Характерна картина смешанного панкреонекроза: сочетание серых, черных, багровых участков на фоне бурого окрашивания поджелудочной железы.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopiya-pri-ostrom-pankreatite.html

Лечебно-диагностическая лапароскопия в лечении больных острым деструктивным панкреатитом — Практическая медицина — Практическая медицина. Журнал для практикующих врачей и специалистов

УДК 616.37-002-036.11-08

А.М. ЗАЙНУТДИНОВ, И.С. МАЛКОВ

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 36

Зайнутдинов Азат Минвагизович ― кандидат медицинских наук, доцент кафедры хирургии, заведующий отделением хирургии Республиканской клинической больницы №2, тел. +7-917-268-25-34, e-mail: [email protected] ru

Малков Игорь Сергеевич ― доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой хирургии, тел. +7-965-594-40-07, e-mail: [email protected]

В статье определены показания и противопоказания к лапароскопии при остром панкреатите. Описаны морфологическая картина различных форм острого панкреатита, основные хирургические манипуляции при лапароскопии и показания к ним.

Проведен анализ использования лапароскопии при остром панкреатите у 291 больного.

Использование лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%.

Ключевые слова: острый панкреатит, лечение, лапароскопия.

A.M. ZAINUTDINOV, I.S. MALKOV

Kazan State Medical Academy, 36 Butlerov Str., Kazan, Russian Federation, 420012

Therapeutic and diagnostic laparoscopy in the treatment of patients with acute destructive pancreatitis

Zainutdinov A.M. ― Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Surgery, Head of the Department of Surgery of Republican Clinical Hospital №2, tel. +7-917-268-25-34, e-mail: [email protected]

Malkov I.S. ― D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Surgery, tel. +7-965-594-40-07, e-mail: [email protected]

The article gives indications and contraindications for laparoscopy in acute pancreatitis.

The morphological features of various forms of acute pancreatitis are described, as well as the basic surgical procedures for laparoscopy and indications for them. Analysis is given of laparoscopy of 291 patients with acute pancreatitis.

Using laparoscopy in treatment of acute pancreatitis allowed to increase the surgical activity and reduce the overall postoperative mortality rate to 13.4%.

Key words: acute pancreatitis, treatment, laparoscopy.

Использование лапароскопических технологий в брюшной полости и забрюшинном пространстве при панкреонекрозе находят все больше сторонников и имеют дальнейшую перспективу развития [13, 14].

В связи с вышеизложенным нами была поставлена цель ― усовершенствовать использование лапароскопических технологий в лечении больных острым панкреатитом.

Материал и методы исследования

Из 291 больного с острым панкреатитом, находившихся на лечении в клиниках кафедры хирургии КГМА, лечебно-диагностическая лапароскопия была проведена у 256 (88%) мужчин, 35 (12%) женщин в возрасте от 17 до 84 лет. Средний возраст составил 42,4 года.

Показаниями к лапароскопии явились прогрессирование панкреатогенного перитонита, сочетание острого панкреатита с деструктивным холециститом, механической желтухой, проведение дифференциальной диагностики с другими острыми хирургическими заболеваниями. Абсолютным противопоказанием является терминальное состояние больного.

Относительными противопоказаниями считали нестабильную гемодинамику, перенесенные операции на желудке и поджелудочной железе, большие послеоперационные вентральные грыжи.

Задачами лапароскопии на этапе диагностики являлись: подтверждение диагноза и морфологической формы заболевания (наличие отека, экссудата с высокой активностью амилазы, участков стеатонекроза), выявление признаков тяжелого панкреатита (геморрагический выпот, распространенный стеатонекроз, обширное геморрагическое пропитывание), на этапе лечения ― удаление перитонеального экссудата, декомпрессия забрюшинной клетчатки, желчевыводящих путей.

Критериями тяжести панкреонекроза, по данным лапароскопии, являются характер экссудата, поражение забрюшинной клетчатки, площадь поражения. Эндохирургические вмешательства выполнялись под общим обезболиванием при пневмоперитонеуме, соответствующему 9-11 мм рт. ст.

Третий троакар (5 мм) для работы в правом параколическом пространстве, сальниковой сумке располагали по среднеключичной линии на уровне пупка справа. Четвертый троакар (5 мм) для работы в левом параколическом пространстве, манипуляций в сальниковой сумке находится на 2 поперечных пальца выше пупка слева по среднеключичной линии.

Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым деструктивным панкреатитом представлены на рисунке 1.

• Рисунок 1.
• Точки введения троакаров при лечебно-диагностической лапароскопии у больных с острым панкреатитом
•  
• Результаты

Лечебно-диагностическая лапароскопия при панкреатогенном перитоните в 63% случаев проводилась в первые сутки от момента госпитализации, 29% ― через 48 часов, 8% ― в более поздние сроки. Проведение лапароскопии на разных сроках госпитализации зависело от наличия панкреатогенного перитонита, эффективности консервативной терапии.

Для дифференциальной диагностики лапароскопию выполняли в 97% случаев в первые сутки госпитализации. Лапароскопия производилась по абсолютным показаниям, в основном при клинике панкреатогенного перитонита ― 49% и при проведении дифференциальной диагностики ― 43%.

При этом лапароскопия в 63% случаев выполнялась в первые сутки, в 29% ― во вторые сутки, а 85 случаев ― в третьи сутки. С целью дифференциальной диагностики лапароскопия проводилась на 1 сутки у 97% пациентов. При лапароскопии изначально требовалось установки 1 и 3 троакаров для проведения осмотра брюшной полости.

Осмотр производился соответственно протоколу: осматривалась брюшная полость для выявления выпота, оценки его характера и забор жидкости на активность амилазы или теста «Актим-Панкреатитис» для подтверждения диагноза или с целью проведения дифференциальной диагностики.

Производилось промывание брюшной полости различными антисептиками, в том числе 0,05% водным раствором хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом до снижения активности амилазы или отрицательном тесте «Актим-Панкреатитис» с использованием аппарата Брюсан [15, 16].

Далее осматривалась желудочно-ободочная связка, малый сальник, lig. mesocolon, параколические пространства слева и справа. Для проведения данных манипуляций требовалось изменение положения пациента: поднятие головного конца, повороты туловища и использование дополнительных троакаров 2 и 4.

В случае большого количества выпота в забрюшинном пространстве, lig. mesocolon, сальниковой сумке проводилась мобилизация параколических пространств, рассечение толстокишечно-селезеночной связки, вскрытие брюшины lig.

Операция заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства традиционными дренажами и дренажами оригинальной конструкции.

У 21 больного при нарастании эндотоксикоза и ферментативного перитонита, несмотря на первичную диагностическо-лечебную лапароскопию или при несоответствии клинической картины эндотоксического шока и патоморфологической картины в виде стекловидного отека и отсутствии стеатонекроза и геморрагического выпота, проводилась программированная лапароскопическая санация брюшной полости. При этом у 13 больных она выполнялась в качестве программируемой санации, когда по морфологической картине определялись показания для повторной лапароскопической обработки брюшной полости. У 8 больных было проведена вынужденная повторная лапароскопия вследствие отсутствия клинического эффекта от проведенной санации. Повторная лапароскопическая санация в 64% случаев требовала введения всех троакаров (1, 2, 3, 4) (рис. 2) и соблюдения протокола манипуляции, изложенного при проведении «первичной» лапароскопии. При программированных санациях использовали 0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, насыщенный углекислым газом, показавшую эффективность по сравнению с традиционными антисептиками (0,05% водный раствор хлоргексидина глюконата, озонированный раствор NaCl 0,9%) на внутрибольничные штаммы в эксперименте и в клинике. Операция также заканчивалась дренированием брюшной полости, при необходимости забрюшинного пространства, сальниковой сумки.

Санацию гнойно-воспалительных образований в забрюшинном пространстве и брюшной полости при необходимости проводили по два сеанса в сутки в течение 10-20 минут в зависимости от стадии раневого процесса, что не требует дренирования. Антисептический раствор изготавливали путем барботажа двуокиси углерода в 500 мл герметично закрытого 0,05% водного раствора хлоргексидина в течение 5 минут до образования мелкодисперсной фракции антисептического раствора.

Применение лапароскопии позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%, при панкреонекрозах средней степени тяжести ― до 5%, а при тяжелых ― до 26%.

Обсуждение

Применение лапароскопии в лечении больных острым панкреатитом позволило повысить хирургическую активность и снизить общую послеоперационную летальность до 13,4%. В зависимости от степени тяжести заболевания летальность при панкреонекрозах средней степени составила 5%, а при тяжелых ― 26%.

При изучении результатов хирургического лечения больных острым деструктивным панкреатитом установлено, что выполнение лечебно-диагностической лапароскопии наиболее эффективно у больных асептическими и инфицированными панкреонекрозами средней степенью тяжести.

Весьма интересным и перспективным является использование лапароскопии в хирургии забрюшинного пространства у больных с деструктивным панкреатитом.

ЛИТЕРАТУРА

1. Бебуришвили А.Г., Бурчуладзе Н.Ш., Мандриков В.В. Этапное лечение острого панкреатита и его исходов / 9-й всероссийский съезд хирургов, 1999. ― С. 15-16
2. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. Минимальноинвазивные вмешательства на сальниковой сумке и забрюшинной клетчатке в профилактике и лечении инфицированного панкреонекроза // Международный хирургический конгресс, 2003. ― С. 56.
3. Красильников Д.М. с соавт. Хирургическая тактика у больных с деструктивными панкреатитами // Практическая медицина. ― 2008. ― №5. ― С. 16-18.
4. Савельев В.С., Филимонов М.И., Гельфанд Б.Р., Бурневич С.З. Деструктивный панкреатит: алгоритм диагностики и лечения // Consilium Medicum. ― ― Т. 2, №6. ― OnLine.
5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis // World J. Surg. ― 1997. ― Vol. 21, №3. ― P. 130-135.
6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis // Surg. Clin. N. Amer. ― ― Vol. 79, №4. ― P. 793-800.
7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis // Surg. Gynecol. Obstet. ― ― Vol. 167. ― P. 282-288.
8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J., et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results // Amer. J. of Roentgenology. ― ― №170. ― P. 969-975.
9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis // Radiographics. ― ― №18. ― P. 711-724.
10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience // Ann. of Surg. ― ― №232. ― P. 175-180.
11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management // Semin. Laparosc. Surg. ― 2002 Mar. ― №9. ― 54-63.
12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy // J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech. ― ― №10. ― P. 115-118.
13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis // Gastroenterology. ― ― №111. ― P. 755-764.
14. Малков И.С., Шаймарданов Р.Ш. Острый панкреатит. ― Казань, 2001. ― C. 60.
15. Малков И.С. с соавт. / Патент №2049401 РФ, 2000.
16. Малков И.С. с соавт. / Патент №2153888 РФ, 2000.
17. Малков И.С., Зайнутдинов А.М. с соавт. / Патент №2257201 РФ, 2003.

REFERENCES

1. Beburishvili A.G., Burchuladze N.Sh., Mandrikov V.V. Etapnoe lechenie ostrogo pankreatita i ego iskhodov [Minimalnoinvazivnye intervention omental and retroperitoneal fat in the prevention and treatment of infected pancreatic necrosis]. 9-y vserossiyskiy s»ezd khirurgov, 1999. Pp. 15-16
2. Gal’perin E.I., Dyuzheva T.G., Dokuchaev K.V. Choice of rational treatment strategies in patients with acute destructive pancreatitis. Mezhdunarodnyy khirurgicheskiy kongress, 2003. P. 56.
3. Krasil’nikov D.M. et al. Comparative characteristics of different surgical approaches in the treatment of acute destructive pancreatitis. Prakticheskaya meditsina, 2008, no. 5, pp. 16-18 (in Russ.).
4. Savel’ev V.S., Filimonov M.I., Gel’fand B.R., Burnevich S.Z. Surgical tactics in patients with destructive pancreatitis. Consilium Medicum, 2000, vol. 2, no. 6, online.
5. Beger H.G., Rau B., Mayer J., Pralle U. Natural course of acute pancreatitis. World J. Surg, 1997, vol. 21, no. 3, pp. 130-135.
6. Beger H.G, Isenmann R. Surgical manangement of necrotizing pancreatitis. Surg. Clin. N. Amer, 1999, vol. 79, no. 4, pp. 793-800.
7. Frey C.F., Brandley E.L., Beger H.G. Progress in acute pancreatitis. Surg. Gynecol. Obstet, 1988, vol. 167, pp. 282-288.
8. Freeny P.C., Hauptmann E., Althaus S.J. et al. Percutaneous CT-guided catheter drainage of infected acute necrotizing pancreatitis: Techniques and results. Amer. J. of Roentgenology, 1998, no. 170, pp. 969-975.
9. Lee M.J., Wittich G.R., Mueller P.R. Percutaneous intervention in acute pancreatitis. Radiographics, 1998, no. 18, pp. 711-724.
10. Carter C.R., McKay C.J., Imrie C.W. Percutaneous necrosectomy and sinus tract endoscopy in the management of infected pancreatic necrosis: An initial experience. Ann. of Surg, 2000, no. 232, pp. 175-180.
11. Cuschieri A. Pancreatic necrosis: pathogenesis and endoscopic management. Semin. Laparosc. Surg, 2002, Mar, no. 9, pp. 54-63.
12. Hamad G.G., Broderick T.J. Laparoscopic pancreatic necrosectomy. J. Laparoendosc. Adv. Surg. Tech, 2000, no. 10, pp. 115-118.
13. Baron T.H., Thaggard W.G., Morgan D.E., et al. Endoscopic therapy for organised pancreatic necrosis. Gastroenterology, 1996, no. 111, pp. 755-764.
14. Malkov I.S., Shaymardanov R.Sh. Ostryy pankreatit [Acute pancreatitis]. Kazan, 2001. P. 60.
15. Malkov I.S. et al. Patent no. 2049401 RF, 2000.
16. Malkov I.S. et al. Patent no. 2153888 RF, 2000.
17. Malkov I.S., Zaynutdinov A.M. et al. Patent no. 2257201 RF, 2003.

Источник: http://pmarchive.ru/lechebno-diagnosticheskaya-laparoskopiya-v-lechenii-bolnyx-ostrym-destruktivnym-pankreatitom/