Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Диабетическая стопа (diabetic foot) — собирательное понятие  включающее в себя комплекс осложнений сахарного диабета, приводящих к изменениям сосудов, иннервации стоп, поражениям костно-суставного аппарата и кожи. Самые опасные осложнения диабетической стопы — диабетическая гангрена, флегмона, деформация костей и патологические переломы. Все это в медицине носит название — синдром диабетической стопы (СДС).

Наши подходы к лечению диабетической стопы

  • В Клинике инновационной хирургии работает круглосуточная помощь при осложненной диабетической стопе
  • В любое время суток мы можем принять пациента, обработать гнойную флегмону или гангрену.
  • Экстренное выполнение баллонной ангиопластики у пациентов с диабетической флегмоной
  • Отделение гнойной хирургии, где проводится эффективное местное лечение язв при диабетической стопе
  • Реконструктивно-пластическая хирургия при сложных ранах стопы
  • Возможность выполнения сосудистых реконструкций бесплатно для пациента по полису ОМС
  • Через сколько лет после начала сахарного диабета у меня могут возникнуть диабетические язвы или гангрена?
  • При правильном уходе за стопами и периодическом осмотре у специалиста риск развития серьезных осложнений небольшой.
  • У меня отсутствует чувствительность на ногах при диабете, это может быть первым признаком грозящей ампутации?

Нет, это проявления диабетической нейропатии. Необходимо проходить курсы лечения и периодически исследовать сосуды.

  1. Если возникла диабетическая гангрена значит ампутация неизбежна?
  2. При условии своевременного обращения к сосудистым хирургам нашего центра мы сможем восстановить кровообращение и удалить только мертвые ткани и сохранить ногу.
  3. Можно ли применять народные методы лечения диабетической стопы на дому?

Народные методы лечения могут вызвать лишь чувство иллюзии лечения диабетической стопы, но при этом не влияют на основные механизмы развития болезни. При гнойных поражениях, применение местных средств лишь усиливает прогрессирование инфекционного процесса.

Поражение сосудов и нервов при сахарном диабете может привести к неотложному состоянию, требующему принятия срочных мер для спасения конечности, а часто и жизни. При сахарном диабете может развиться тяжелое гнойное расплавление тканей стопы, которое в условиях иммунодефицита приводит к развитию сепсиса.

Только внимательное отношение к своим стопам и своевременное обращение к хирургу при появлении признаков диабетической стопы позволит предотвратить смертельно опасные осложнения.

Анаэробная диабетическая флегмона стопы

Лечение диабетической флегмоны — непростая задача. Вначале необходимо раскрыть все гнойные затеки и удалить все омертвевшие ткани. Назначаются мощные антибиотики. Если процесс инфекции остается остановить, то выполняются сосудистые операции, для улучшения кровотока. После начала заживления ран выполняются реконструктивно-пластические операции для формирования опорной стопы.

Анаэробная диабетическая гангрена

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Поначалу на такие проколы пациенты не обращают внимание, однако через некоторое время возникает высокая температура, появляются черные пузыри наполненные жидкостью, развивается и быстро прогрессирует отек. Общее состояние стремительно ухудшается.

В подобных случаях действия хирургов должны быть решительными. Выполняется «гильотинная»  ампутация в пределах абсолютно здоровых тканей, но культя не зашивается наглухо. Назначаются самые мощные антибиотики и проводится реанимационное лечение. Своевременное лечение позволяет спасти около 70% больных с газовой гангреной. 

Сахарный диабет -эндокринное заболевание, которое развивается вследствие абсолютной или относительной недостаточности гормона инсулина, в результате чего развивается — постоянное увеличение содержания сахара  в крови.

При сахарном диабете происходит нарушение всех видов обмена веществ: углеводного, жирового, белкового, минерального и водно-солевого. Высокий уровень сахара в крови может со временем привести к повреждению нервов, почек, глаз, костей и суставов, а самое главное -кровеносных сосудов. 

Диабетическая ангиопатия

Сахарный диабет поражает внутреннюю оболочку сосудов, вызывая их кальциноз и сужение. Со временем измененные сосуды тромбируются, что приводит к резкому ухудшению кровотока в ногах. Поражения сосудов при сахарном диабете приводит к развитию ишемической формы диабетической стопы — диабетической гангрене. Для спасения ноги требуется восстановление кровотока.

Диабетическая нейропатия

Поражение нервных стволов при диабете полностью или частично уменьшает чувствительность к боли, что способствует появлению травм и развитию трофических язв. Развивается нейротрофическая форма диабетической стопы. При нейропатии пациент с диабетом может быть не в состоянии чувствовать свои ноги.

Кроме того, нарушена секреция пота и кожного жира сальных желез, которые увлажняют и смазывают кожу стопы. Все это способствует развитию потертостей, микротравм кожи, повышению давления на кожу, кости и суставы стопы во время ходьбы.

При ненадлежащим уходе могут развиваться язвы, даже при условии хорошего кровотока.

Диабетическая остеоартропатия

При диабете нередко развивается остеопороз с поражением костей и суставов стопы. У пациентов с диабетической стопой нередко происходят безболезненные вывихи и спонтанные переломы, которые нередко замечают только после перфорации кожи костным отломком. Стопа деформируется, а повышение давления костей на кожу подошвы способствует образованию диабетических язв стопы.

Снижение иммунитета

При диабете снижается иммунитет и, как следствие, способность сопротивляться инфекции.

Имунные нарушения способствуют развитию бактериальной инфекции в трофических язвах, которая при отсутствии барьеров может очень быстро распространяться по мышцам и сухожилиям с развитием анаэробной диабетической флегмоны. Такая диабетическая гангрена очень опасна для жизни и нередко требует экстренной ампутации конечности.

Важно понимать, что любая диабетическая стопа, включает в себя все описанные нарушения, поэтому подход к лечению и уходу должен быть комплексным.

Эндоваскулярные методы  лечения диабетической стопы (ангиопластика артерий голени при синдроме диабетической стопы) являются методом выбора при тяжелой диабетической гангрене, как средство спасения конечности.

Однако продолжительность эффекта ангиопластики при диабете несколько меньше, чем при шунтировании.

Рентгеноэндоваскулярные вмешательства производится без наркоза, без разреза через прокол артерии, с минимальной потерей крови. 

Шунтирование сосудов

Для лечения диабетической стопы необходимо улучшение кровообращения в ноге и ликвидация критической ишемии. Если поражения артерий весьма значительные, требуется хирургические и микрохирургические методы восстановления кровотока.

 Основным и эффективным методом коррекции артериального кровотока остается аутовенозное микрошунтирование, при котором в обход пораженных артерий проводятся новые сосуды, созданные из собственных вен пациента.

Наш Центр имеет уникальный опыт шунтирования артерий на уровне стопы. 

Кожная пластика

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Радикальное лечение сахарного диабета

Радикальное лечение сахарного диабета 2 типа — профилактика «диабетической стопы» и других осложнений. В последние годы проведены многочисленные научные исследования по проблеме сахарного диабета 2 типа. Изучены механизмы повышение уровня сахара, изменения метаболизма и причины развития осложнений.

Было замечено, что при выполнении некоторых операций для лечения ожирения у диабетиков, отмечается нормализация уровня сахара в крови.

Хирурги нашей клиники проводят уникальную операцию желудочного обхода (гастробайпасс), которая приводит к клиническому излечению или улучшению у 94 % больных с сахарным диабетом 2 типа.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение Ишемическая форма диабетической стопы развивается на фоне диабетической ангиопатии, поражающей артерии голени и стопы. Характеризуется симптомами хронической артериальной недостаточности, появлением некрозов пальцев, больших язв. Отмечаются выраженные боли, связанные с критической ишемией ноги. На фоне плохого кровотока развиваются некрозы пальцев и стопы, возможно присоединение вторичной инфекции с развитием флегмоны.

Нейропатическая форма диабетической стопы

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечениеПоражение нервов при диабете приводит к появлению нейротрофических язв и проявляется разрушительными процессами стопы. Отмечается снижение или исчезновение чувствительности кожи стоп, появлением трещин и язв из потертостей от обуви на фоне диабетической полинейропатии. Лечение диабета, правильная ортопедическая обувь, препараты от нейропатии позволяют остановить деструктивный процесс. Присоединение вторичной инфекции может привести к развитию молниеносной флегмоны и ампутации.

Остеоартропатическая форма (диабетическая стопа Шарко)

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Диабетическая гангрена

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

  • Никогда не ходите босиком. Из за сниженной чувствительности в стопе  вы можете не заметить, что маленькие камешки или осколки прокололи кожу подошвы. Это может привести к массивной инфекции.
  • Мойте ноги каждый день с мягким мылом и теплой водой. Проверьте сначала температуру воды не опуская туда ноги. Вытирать каждую ногу полотенцем очень аккуратно, но не тереть энергично. Будьте осторожны протирая между пальцамиг. Используйте лосьон, чтобы смягчить и увлажнить кожу. Это предотвращает сухие трещины кожи и уменьшает риск инфекции. 
  • Обрезайте ногти на пальцах ног только прямо и избегайте обрезания углов. Для их обработки используйте пилочку. Если вы обнаружите вросший ноготь на пальце ноги, обратитесь к врачу. Это поможет избежать инфекции.
  • Не используйте антисептические растворы и электрогрелки на область стоп. Не кладите ноги на радиаторы или перед камином. Вы можете не почувствовать ожога.
  • Всегда держите ноги в тепле. Спите в носках и не мочите ноги в дождь или снег. 
  • Не курите. Курение повреждает кровеносные сосуды и уменьшает способность организма доставлять кислород. В сочетании с сахарным диабетом, курение значительно увеличивает риск ампутации.

Проверьте свои ноги каждый день. Надо исключить проколы, синяки, потертости, покраснение, волдыри, язвы, царапины, порезы и проблемы с ногтями. Используйте зеркало для осмотра подошв.

Подбор обуви при диабетической стопе

Необходимо тщательно выбирать обувь. Она не должна  быть тесной, иметь твердых или втирающихся поверхностей, поэтому важно исключить использование босоножек и фиксации обуви между пальцами.

При прогулках необходимо снимать обувь каждые два часа и осматривать стопы. Обувь должна быть из кожи или ткани, лучше всего изготавливать ее под заказ.

Избегайте заостренных носков и высоких каблуков, в них стопа получает повышенную нагрузку и может сдавливаться. При любой возможности снимайте обувь и оставайтесь в носках.

Соблюдая эти несложные правила вы сможете избежать развития осложнений диабетической стопы

Своевременное вмешательство специалиста позволяет сохранить ногу при диабетической гангрене. Тактика должна быть предельно агрессивна. Все 3 задачи лечения  должны выполняться быстро и одновременно.

Наши методы лечения диабетической стопы позволяет  сохранить ногу и заживить язвы 85% пациентов с тяжелой формой сосудистых поражений.

Совершенствование тактики диагностики и лечения больных позволяют снизить частоту ампутаций у больных на 85%.

Мы занимаемся не только восстановлением кровотока в пораженной ноге, но и сами продолжаем лечить трофические поражения на стопе, применяя различные эффективные методы лечения. За последние годы мы не проводили высоких ампутаций бедра при диабете, даже при прогрессирующей гангрене нам удавалось сохранить пациентам коленный сустав и возможность ходить в будущем.

Синдром диабетической стопы (СДС) является основной причиной ампутаций конечностей при сахарном диабете. При втором типе сахарного диабета синдром диабетической стопы развивается в 10 раз, чем у больных с I типом диабета. Лечение чаще всего начинается достаточно поздно.

Результатом этого являются ампутации конечностей, увеличивающие смертность больных в 2 раза и и требующие сложной реабилитации больных.

Читайте также:  Луиза хей и синельников психосоматика диабета 1 и 2 типа

Источник: http://gangrena.info/dragdiabet/

Гангрена ноги: фото, начальная стадия при сахарном диабете 1 и 2 типа

Свернуть

Гангрена при диабете (антонов огонь) — омертвение клеток и тканей живого организма. Отмирание тканей приводит к всеобщему отравлению организма токсическими веществами, развитию смертельно опасных осложнений: поражению сердца, легких, печени и почек. У диабетиков с синдромом диабетической стопы гангрена поражает дистальные отделы нижних конечностей – пальцы или всю стопу целиком.

Причины развития гангрены

Медики выделяют две группы факторов или причин, вызывающих гангрену при сахарном диабете.

Первая группа причин, при которых развивается гангрена нижних конечностей при сахарном диабете, связана с неправильным образом жизни и вредными привычками:

  • небрежное отношение к лечению основного заболевания и сопутствующих патологий;
  • курение, злоупотребление алкогольными напитками;
  • ношение тесной, неудобной обуви;
  • запущенность лечения ранок, мозолей, натоптышей, царапин, вросшего ногтя;
  • избыточный вес, ожирение, обморожения.

Вторая группа причин, при которых развивается диабетическая гангрена нижних конечностей:

  • уменьшение просвета кровеносных сосудов вследствие ишемии или атеросклероза;
  • нарушение процессов регенерации;
  • снижение иммунитета;
  • полинейропатия – нарушение метаболизма, при котором поражаются сосуды нервной системы, что приводит к быстрому старению;
  • нарушение формирования костной ткани, приводящее к остеопорозу.

Формы заболевания

Гангрена при диабете классифицируется по виду и причине поражения:

По виду различают сухую и влажную формы заболевания.

По сопутствующей причине выделяют:

  • нейропатическую (связана с поражением нервов);
  • ангиопатическую (поражение сосудов);
  • остеопатическую формы (поражение костной ткани).

Внешние признаки гангрены на начальной стадии

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение
Первые признаки гангрены при сахарном диабете проявляются с началом облитерирующего атеросклероза, происходит сужение кровеносных сосудов, образование холестериновых бляшек. Бляшки нарушают нормальное движение крови по сосудам, что приводит к недополучению клетками и тканями кислорода и питательных веществ. Если не лечить ишемию и сахарный диабет, болезнь прогрессирует – развивается диабетическая гангрена нижних конечностей.

Основные симптомы, которые беспокоят больного на ранней стадии:

  1. Хромота перемежающая. Характеризуется болью в мышцах ног при прохождении даже небольшого отрезка пути. Поэтому такие больные при ходьбе часто отдыхают. Боль сосредоточивается в икроножных мышцах, вызывает чувство сковывания, одеревенения, сжатия.
  2. Постоянное замерзание конечностей, даже в жаркое, летнее время.
  3. Появление судорог конечностей.
  4. Жалобы на чувство онемения и утраты чувствительности пальцев стопы.
  5. Развивается синдром восковой кожи, на некоторых участках кожа становится бледной или синюшно-багровой.
  6. На коже появляются плохо заживающие язвочки, некротические участки, постепенно переходящие в гангренозные раны.

При появлении первых симптомов некротических язв на ноге нужно срочно обратиться к эндокринологу и сосудистому хирургу. Начальная стадия заболевания требует немедленного лечения, чтобы обойтись без ампутации пальцев, стопы или всей конечности.

Начало заболевания

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Как начинается гангрена? Начинается диабетическая гангрена стопы с развития такого синдрома, как диабетическая стопа.

Небольшая травма, царапина, мозоль, усугубленные нарушением кровообращения, образованием тромбов, застоем в нижних конечностях, присоединением патогенной микрофлоры, приводят к некротическим и гангренозным явлениям. Гангрена стопы при сахарном диабете – грозное осложнение диабетической стопы.

Часто эта патология развивается у людей после сорока лет и в пожилом возрасте, с предрасположенностью к нарушению трофики (питания) тканей в результате развития микроангиопатии и нейропатии.

Симптомы сухой гангрены

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Сухая гангрена при диабете развивается очень медленно, характеризуется зудом, чувством холода, жжения стоп. Со временем происходит потеря чувствительности, возникают периодические судороги.

Кожа ног сухая, шелушится, наблюдается ее мумификация. В месте повреждения кожи увеличивается некротический очаг. Запаха от пораженной конечности не ощущается.

Общее состояние больного страдает не сильно.

Сухая гангрена чаще поражает пальцы стоп. Хотя течение болезни благоприятное, не опасное для жизни, пациентам все равно назначают ампутацию, чтобы избежать более неприятных осложнений.

Влажная гангрена

Влажная гангрена при диабете развивается моментально. Пораженный орган увеличивается, приобретает зеленоватый или сине-фиолетовый цвет. Чувствуется резкий гнилостный запах. Влажная гангрена быстро захватывает все новые участки кожи, клетчатку, мышечную и костную ткани.

Некротические участки покрываются небольшими пузырями, при надавливании на пораженную кожу слышна крепитация (хруст). У больного резко ухудшается состояние здоровья, показатели крови, появляется лейкоцитоз, повышается СОЭ.

Чтобы спасти жизнь, рекомендуется отсечение поврежденной части ноги.

Лечение

Как лечить заболевание? Нужно начинать лечить с удаления причин ее развития:

  • обработки и тщательного лечения даже мельчайших травм, царапин, мозолей, вросших ногтей;
  • профилактики и лечения антибиотиками инфекционных заболеваний различного характера;
  • хирургического удаления некротических участков кожи;
  • детоксикации организма.

Чтобы не развилась гангрена ноги при сахарном диабете, необходимо оберегать ноги, по возможности носить специальную, мягкую ортопедическую обувь, мягкие хлопчатобумажные носки. Нельзя греть, парить ноги, ходить босиком на улице или в чужой квартире, надевать чужую обувь.

Лечение гангрены осуществляют эндокринологи в тандеме с сосудистыми врачами.

При сухой гангрене сосудистые врачи проводят операции по восстановлению проходимости кровеносных сосудов методом шунтирования (создание обходных путей для крови), стентирования (восстановления проходимости).

Ампутация ноги при гангрене в пожилом возрасте или при влажной форме, даже если просто повреждена стопа, часто в больницах проводится на уровне голени или бедра.

В начальных стадиях развития болезни возможно лечение гангрены при сахарном диабете народными средствами: масками из красной глины, примочками из натуральной простокваши, гвоздичного масла. Народные целители и медики рекомендуют прикладывать к пораженной стопе сырую говяжью печень.

В домашних условиях можно использовать мазь от гангрены при сахарном диабете. В состав мази в разных композициях входят экстракты мяты перечной, черной смородины, коллагена, эфирных масел шалфея и чайного дерева, противогрибковые компоненты. Выбор зависит от стадии заболевания, цели использования.

Назначение осуществляется лечащим врачом.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Альтернативная медицина предлагает способ, как лечить антонов огонь. Этот метод – лечебное голодание. Но проводить его нужно только под строгим контролем врачей. Больным рекомендуется также делать ежедневную зарядку. Если лечение гангрены при сахарном диабете народными средствами не дает результатов, нужно обратиться к врачу за медицинскими назначениями.

Как лечить гангрену без ампутации? В ведущих клиниках России, Израиля разработана уникальная методика удаления атеросклеротических бляшек специальным ножом.

В крошечный прокол на бедре вводится нож-бритва, который аккуратно срезает атеросклеротические бляшки, освобождая просвет кровеносных сосудов.

Эта операция позволяет восстановить кровоток в сосудах конечностей, что делает ненужной ампутацию конечности. Диабетическая гангрена проходит в течение месяца.

Гангрена ноги  при сахарном диабете – серьезное осложнение. При появлении даже малейших признаков облитерирующего атеросклероза нужно провести обследование артерий, пройти консультацию у квалифицированного сосудистого хирурга для определения тактики успешного лечения. Откладывание посещения врача способствует прогрессированию болезни, увеличивает вероятность развития патологии.

Профилактические мероприятия, своевременное, грамотное медицинское лечение, лечение гангрены народными средствами – гарантия сохранения здоровья и длительной жизни.

Видео

Источник: http://diabet-expert.ru/saharnyie-diabet/oslozhneniya/gangrena-nogi-foto-nachalnaya-stadiya-pri-saharnom-diabete.html

Гангрена нижних конечностей: фото ноги при диабете, начальная стадия, сухая и влажная формы

Отмирание полное или частичное тканей организма носит название гангрена.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Эта патология может поражать:

  • Сегмент органа;
  • Часть конечности;
  • Полностью орган.

При визуальном осмотре можно выделить несколько признаков:

  • Пигментация темно-зеленого цвета;
  • Чаще повреждает органы, которые имеют контакт со свежим воздухом;
  • Возможно развитие дополнительных инфекций.

Диабетическая гангрена

Под гангреной понимают патологию, которая не только приводит к гибели клеток и тканей, а также отравляет кровь токсинами.

При этом могут наблюдаться проблемы в функциональности:

  • Почек;
  • Сердца;
  • Печени;
  • Легких.

При наличии у пациента диабета наиболее встречаемая гангрена располагается на нижних конечностях ног.

Участки поражения:

  • Пальцы ног;
  • Стопы целиком;
  • Нижний сегмент конечности.

Здесь мы освещали тему о симптомах диабетической стопы.

Такая патология представляет собой одну из наиболее тяжелых форм осложнений. Провоцируют развитие гангрены множественные факторы.

Причины развития диабетической гангрены

Диабетическая гангрена развивается в результате воздействия ряда причин:

  1. Нарушения из-за неправильного обмена глюкозы в организме. При этом поражаются сосуды нервной системы. Такое состояние носит название полинейропатия.
  2. Разрушение мелких сосудов, из-за чего возникает снижение проницаемости капилляров.
  3. Поражение крупных сосудов. При наличии диабетического заболевания все процессы в теле больного протекают быстрее.
  4. Нарушения в процессах образования костной ткани. Наблюдается ускоренное развитие остеопороза. Такое состояние характеризуется: асептическими некрозами, суставных артритов, формирование свищей и абсцессов.
  5. Снижение иммунных сил организма. В таком случае можно наблюдать присоединение дополнительной инфекции: грибков, вирусов, бактерий.
  6. Курение и алкоголизм.
  7. Неправильная одежда.
  8. Чрезмерный вес.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Следовательно, течение атеросклероза также ускоряется и можно наблюдать:

  • Отложения минералов на стенках сосудов;
  • Атеросклеротические бляшки;
  • Уменьшение просвета в сосудах.
  • Появление склонности к тромбообразованию.

Очень часто можно наблюдать слияние нескольких факторов, которые только усиливают воздействие друг друга.

Пусковыми причинами возникновения могут выступать:

  • Травмы;
  • Ожоги;
  • Мозоли;
  • Неправильная обувь;
  • Неподходящий гигиенический уход.

Типы гангрены

Согласно классификации выделяют следующие виды гангрен:

По причине возникновения:

  • Нейропатическая;
  • Ангиопатическая;
  • Смешанная;
  • Остеопатическая.

Сухая гангрена

Сухая гангрена нижних конечностей возникает при нарушениях в проходимости сосудов. Развиваться гангрена может на протяжении нескольких лет.

Проявление такой патологии:

  • Появление сильной боли;
  • Места поражения теряют чувствительность;
  • Приобретают мумифицированный вид, появляется светлый цвет кожи;
  • Холодный кожный покров;
  • Пониженная пульсация в ногах.

Сухой тип гангрены не несет опасности жизни пациента.

Ампутация возможна только в случае дополнительного инфицирования или по косметическим причинам. Самое опасное при развитии этого типа гангрены – перерождение во влажный вид.

Влажная гангрена при сахарном диабете

Наиболее часто этот вид гангрены развивается под воздействием дополнительной инфекции.

При этом можно наблюдать:

  • Увеличение тканей в объеме;
  • Появление сине-фиолетового цвета, иногда может наблюдаться и зелёный оттенок;
  • По визуальным признакам напоминает трупное разложение;
  • Имеет быстрые темпы распространения поражения;
  • Появление специфического запаха;
  • При нажатии возникает крепитация (определенный звук).

При таком виде гангрены для спасения жизни пациента возможна только ампутация конечности.

Как определить патологию?

Для диагностирования такого патологического состояния обязательно необходимо:

  • Проведение внешнего осмотра с пальпацией;
  • Взятие бактериологического посева;
  • Отбор анализов на гликемию, кровяную мочевину;
  • Рентгенография;
  • Допплерография;

И только после полного обследования пораженного сегмента можно говорить о наличии гангрены. Однако есть и первичные предпосылки для образования такой патологии.

Первые признаки гангрены при диабете

Читайте подробнее про диабетическую стопу здесь.

Гангрена нижних конечностей начальной стадии выражается через признаки:

  1. Повышенная утомляемость ног.
  2. Регулярное ощущение онемения.
  3. Частые покалывания.
  4. Визуальная деформация стопы.
  5. Ощущение болевого синдрома в районе икроножных мышц.
  6. Кожный покров приобретает синюшность.
  7. При тактильном контакте наблюдается холодность кожи.
  8. Можно наблюдать образование пигментации или отеков.
Читайте также:  Можно ли есть тыкву диабетикам и какие могут быть противопоказания

Признаки гангрены при сахарном диабете

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

Существуют признаки, с помощью которых можно определить более зрелые стадии гангрены:

  1. Присутствие постоянной боли.
  2. Кожа обретает черную или багровую пигментацию.
  3. Отсутствие кровоснабжения в зоне поражения.
  4. При влажном типе патологии дополняется и второстепенная инфекция.
  5. Высокий уровень гнойных выделений.
  6. Интоксикация. Она проявляется через тошноту, высокую температуру и озноб.

Согласно статистическим данным, около 80% пациентов умирают вследствие влажной гангрены. При этом не стоит забывать о своевременной диагностике, которая зачастую становится залогом успешного лечения патологии.

Лечение

  • Диагностирование гангрены не выявляет особой сложности.
  • О том, как и чем лечить трещины между пальцами на ногах читайте здесь.
  • При этом определяются основные данные о протекании заболевания:
  1. Этиологию.
  2. Развитие гангрены.
  3. Типаж.
  4. Форма.
  5. Вид гангренозного процесса.

Для исключения появления дополнительного инфицирования могут потребоваться мазки на микрофлору.

Лечение гангрены нижних конечностей не будет проявлять терапевтический эффект без правильного подхода:

  1. Необходимо изменить образ жизни пациента.
  2. Ноги нуждаются в постоянной чистоте.
  3. Ежедневно проделывать лечебный массаж.
  4. Не пропускать гимнастические занятия.
  5. Постоянно осуществлять контроль над содержанием глюкозы в кровяном русле.

При постановке диагноза гангрена, возможно несколько видов лечения:

  1. Хирургическое вмешательство.
  2. Консервативная терапия.
  3. Сопутствующее излечение.

Хирургическое лечение

Относится к единственно возможному выходу при влажной гангрене, так как такая патология грозит жизни самого пациента. В период операции врач должен удалить все инфицированные участки кожного покрова.

Помимо хирургии применяется:

  1. Антибиотики широкого спектра действия.
  2. Терапия для дезинтоксикации.
  3. Переливание крови.

Консервативное лечение

Такой тип терапии проводят для получения определенных положительных результатов:

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение

  1. Компенсационное лечение при сахарном диабете.
  2. Понижение нагрузки на нижние конечности и пораженную зону.
  3. Устранения имеющейся инфекции или не допустить появления новой.
  4. Уменьшение симптомов интоксикации.
  5. Увеличение природных защитных сил организма при помощи витаминных комплексов.

Сопутствующее лечение

Сопутствующая терапия включает в себя:

  1. Удаление сформированных тромбов. Зачастую этот процесс проводится с помощью зонда.
  2. Микрохирургическое шунтирование. Помогает в сохранении пораженного участка конечности.
  3. Стентирование. Уменьшает негативное воздействие хирургического вмешательства на организм пациента. При помощи такой методики возможно избежать ампутации конечности.
  4. Методы излечения критической фазы ишемии. Таким образом, облегчается болевой синдром.

Прогноз

Прогнозирование при наличии такой патологии недопустимо. Так как при диабетической гангрене довольно часто наблюдается рецидив. При гангрене нижних конечностей продолжительность жизни зависит от успешности лечения, что напрямую зависит от устранения провоцирующих факторов.

А также переходом на здоровый образ жизни, что благотворно влияет на иммунологические силы организма.

Профилактика гангрены при сахарном диабете

При сахарном диабете необходимо придерживаться определенных профилактических мероприятий, которые помогут не допустить развитие влажной гангрены:

  1. Лечение заболеваний сердечно-сосудистой системы.
  2. Срочно обращаться к медперсоналу при симптомах в нижних конечностях: нарушения чувствительности кожи, изменение цвета, при регулярном замерзании конечностей.
  3. Проходить обследование УЗДГ сосудов всего организма.
  4. Проходить терапию по излечению варикозной болезни вен.
  5. Устранить влияние вредных привычек. Так как именно они могут провоцировать развитие гангрены.
  6. При наличии натоптышей или мозолей не стоит использовать липкие поверхности. Так как при их помощи можно оторвать верхнюю кожу. А ранка может подвергаться дальнейшему инфицированию.
  7. Одежда ненадлежащего качества. При порванных носках возможно натирание кожи, что провоцирует появление ран.
  8. Обувь должна быть свободной и из натуральных тканей.
  9. На лето наилучшим вариантом будет присутствие нескольких пар сандалий. Так как при носке одних вторые можно подвергать гигиеническим процедурам.
  10. Утром и вечером осматривайте кожный покров на конечностях, чтобы не пропустить появление ран, трещин или иных повреждений.
  11. Температура воды во время принятия душа не должна превышать 33 градусов.
  12. При регулярном смазывании стоп растительным маслом можно повысить уровень защиты эпидермиса на ногах.
  13. Проводите ежедневно гимнастику ног: присядьте на пол, вытяните ноги, потяните носочки на себя, разведите стопы наружу, после сдвиньте их заново, сожмите пальцы ног и разожмите.

Необходимо периодически следить за состоянием своих ног. Особенно актуально это для людей с сахарным диабетом, так как эта болезнь может сильно изнурять жизненные силы организма.

Народные средства

Существует несколько народных методик по излечению и профилактике всех типов гангрен:

  1. Для приготовления компресса необходим только выпеченный, свежий и ржаной хлеб. Перед нанесением на поврежденную зону посолите его и прожуйте. После расположите на возникшей патологии и оставьте на некоторое время.
  2. В 9% уксус добавить мелко нарезанный лук и сухую красную глину. Образование замесить и приложить к гангрене. Для улучшения эффекта необходимо компресс обернуть полиэтиленом.
  3. В равной пропорции смешать мед, канифоль, растительное масло и хозяйственное мыло. Все ингредиенты измельчить и проварить. После в полученный отвар добавить по 50 грамм чеснока, лука и алоэ. Данную мазь наносит на повреждения после предварительного нагревания до 37 градусов.

При развитии диабетической гангрены возможность сохранить конечность есть.

Этому может поспособствовать только своевременная медицинская помощь, основные задачи которой:

  1. Восстановить кровоток в зоне развития гангрены.
  2. Вылечить трофические образования.
  3. Контроль за содержанием глюкозы в кровяном русле пациента.

Если поздно начать терапию, то единственным ее результатом будет полная ампутация конечности.

Источник: http://diabet911.com/oslozhneniya/gangrena-nog-pri-diabete.html

Гангрена при сахарном диабете

Гангрена представляет собой омертвение отдельных участков тела. При сахарном диабете это одно из частых осложнений заболевания и чаще всего страдают нижние конечности. Типичными признаками патологии становятся боли, изменение цвета пораженного участка – кожа становится черно-синей либо темно-багровой – и полная потеря чувствительности.

Гангрена при сахарном диабете – в своей начальной стадии – довольно часто остается незамеченной, а за медицинской помощью человек обращается на поздних стадиях. Согласно медицинской статистике патология диагностируется у 60% пациентов.

Механизм развития

В основе механизма образования гангрены лежит омертвение живых тканей, вызванное нарушением местного кровоснабжения. Отсутствие кислорода и необходимых веществ вызывает некроз тканей. Чаще всего поражаются дистальные отделы нижних конечностей, т. е. ткани, расположенные ниже колена, в частности, стопа и пальцы.

Механизм развития сухой гангрены напоминает собой воздействие на живые ткани кислот (происходит коагуляция белковых соединений). При влажной гангрене происходит омыление жировых тканей и растворение белковых соединений, что в итоге приводит к распаду живых тканей.

Но вне зависимости от развивающегося сценария первопричиной некроза становится поражение тканей, происходящее на фоне стабильно высоких сахарок крови. Ведущими факторами, приводящими к возникновению гангрены, медики называют повышение сахаров крови и сопутствующие нарушения в системе кровообращения.

Но запуску процесса омертвения тканей всегда сопутствует нарушение целостности тканей под воздействием каких-либо внешних факторов. Как правило, сухая гангрена чаще всего встречается у пожилых людей и пациентов, страдающих от истощения. Влажная форма типична для тучных больных, у которых диагностируется избыточный вес.

Ведущие причины

Диабетическая гангрена нижних конечностей является одним из тяжелейших осложнений заболевания. Основными причинами патологии выступают:

  • Атеросклероз. На фоне заболевания происходит перекрытие просвета сосуда холестериновыми бляшками, что препятствует нормальному току крови. Итогом процесса становится дефицит поступающей к конечности крови и кислорода, что в дальнейшем может привести к возникновению некроза тканей.
  • Диабетическая стопа. Состояние характеризуется образованием на поверхности кожного покрова язв. Они могут очень долго не заживать, а затем инфицироваться, что и приводит к развитию гангренозных изменений.
  • Полинейропатия. Патология обусловлена сбоем в метаболизме сахара, что приводит к поражению микрососудов и быстрому старению клеток.

Причинами некротизирования тканей могут становиться:

  • нарушение наращивания костной ткани;
  • остеопороз;
  • абсцессы;
  • свищи;
  • асептические некрозы;
  • избыточный вес;
  • снижение иммунной защиты.

Важно! Очень часто причиной формирования гангрены выступает ряд провоцирующих факторов, каждый из которых усиливает проявления другого.

Проявления

Симптомы гангрены можно поделить ранние и поздние. На начальной стадии какие-либо трофические изменения кожного покрова остаются незамеченными. К тому же отсутствует и типичная для некроза симптоматика.

Предвестниками заболевания выступают:

  • чувство покалывания, онемения, жжения, замерзания в нижних конечностях;
  • боли в икроножных мышцах, стопах, возникающие даже после непродолжительной ходьбы либо физических нагрузок;
  • деформирование стопы.

Непосредственно перед развитием гангрены у больного формируется состояние критической ишемии. Для этой стадии типично образование на поверхности кожного покрова трофических язв и небольших некротических очагов. Человек уже испытывает боли в ногах, усиливающиеся при нахождении в горизонтальном положении.

Критическая ишемия – тяжелое состояние, требующее проведения адекватной терапии. При отсутствии таковой больному грозит ампутацию в течение следующего года. Лечение заключается в восстановлении полноценного кровообращения в пораженной конечности.

По мере прогрессирования патологии происходит ухудшение состояния конечностей. Ноги становятся холодными, а кожа становится синюшной либо красноватой. Иногда возникает отечность, и образуются большие по размерам мозоли.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение Стадии развития гангрены стопы у диабетиков

К поздним признакам гангрены относятся:

  • потемнение кожного покрова – пораженный участок становится бордовым и даже полностью чернеет;
  • полное/частичное отсутствие кровоснабжения – определяется по наличию/отсутствию пульсации периферических артерий в зоне некроза;
  • появление симптомов интоксикации организма – слабость, повышение температуры тела, общее недомогание;
  • гнойные отделения – сопровождают влажную гангрену;
  • зловонный запах, исходящий из имеющихся ран.

Классификация гангрены

Еще прочитать:Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечениеИнвалидность при сахарном диабете

В основе классификации состояния лежат причины развития процесса. Гангрена бывает двух разновидностей:

  • Ишемическая. Возникает на фоне недостаточного поступления крови к тканям нижних конечностей в результате перекрытия сосудистых просветов атеросклеротическими бляшками. На развитие гангрены указывает потемнение кожного покрова.
  • Инфекционная. Причиной ее развития становится инфицирование имеющихся изъязвленных поверхностей болезнетворными бактериями. Как правило, возникает на фоне диабетической стопы.

Дополнительно принято выделять разновидности гангрены в зависимости от состояния некротизированных тканей:

  • Сухая гангрена. Формируется на фоне плохой трофики тканей. Развивается медленно и типична для пожилых людей. Кожа становится сухой, покрывается морщинами. Дополнительно отмечается увеличение плотности ткани, приобретение ими темного цвета. При этом прослеживается четкая грань между живыми и погибшими тканями. Угрозы для жизни пациента не представляет, поскольку не выделяет в кровь токсических компонентов, возникающих после распада тканей. Интоксикация организма минимальная.
  • Влажная гангрена. Типична для больных с избыточным весом. Заболевание протекает с развитием гниющих участков. Омертвевшие ткани выделяют в кровь большое количество токсических веществ, что становится причиной сильнейшей интоксикации организма.

Диагностика

Диагностика гангрены начинается с осмотра пациента. При наличии развернутой клинической картины постановка диагноза затруднений не вызывает. Для определения диабетической гангрены в начальной стадии развития необходимо тщательное наблюдение за пациентом. Человеку назначаются регулярные осмотры у эндокринолога, ортопеда и сосудистого хирурга.

Читайте также:  Новасвит и сахарный диабет, инструкция по применению, совместимость и противопоказания

При выявлении первичных признаков заболевания больному назначается полное медицинское обследование, включающее:

  • Лабораторные исследования. У больного выявляется высокий тощаковый сахар крови – свыше 7 ммоль/л – и гликолизированный гемоглобин (больше 6,5%). Оказываются повышенными уровень холестерола, триглицеридов, а также ЛПНП и ЛПВП. В моче определяется глюкоза и кетоновые тела. При наличии гнойного отделимого назначается его бакпосев на микрофлору.
  • Инструментальные исследования. Больному проводится УЗДГ и ангиография сосудов нижних конечностей с применением контрастного вещества. Они помогают дать оценку состоянию кровотока. Для гангренозного поражения типично нарушение капиллярного кровообращения, повышение регионарного сосудистого сопротивления, поражение стенок сосудов, нарушение их проходимости ниже зоны поражения.

При опросе выявляется долго присутствующее нарушение чувствительности, болезненность, отечность, формирование язв. Во время непосредственного осмотра пораженного участка отмечается:

  • изменение цвета кожного покрова;
  • отечность либо уменьшение объема конечности;
  • нарушение формы стопы;
  • ограниченные в подвижности суставы.

Если рана инфицирована, то на это указывает выделение гнойных масс. Коленные и ахилловы рефлексы ослаблены.

Лечение

Гангрена нижних конечностей предполагает госпитализацию больного в хирургический стационар. Человеку отменяется прием сахароснижающих препаратов. Они заменяются инъекциями инсулина. Пересматриваются также и дозировки, поскольку врачам необходимо перевести сахарный диабет в стадию компенсации.

Дополнительно проводятся лечебные мероприятия, направленные на стабилизацию работы сердца и сосудов, устранения симптоматики интоксикации и улучшения иммунной защиты организма. Пациент получает следующие лекарственные средства:

  • ангиопротекторы, средств для улучшения микроциркуляции крови;
  • антикоагулянты прямого действия – необходимы для растворения имеющихся тромбов;
  • спазмолитики – используются для устранения спазмов;
  • антагонисты кальция, бета-блокаторы, диуретики, ингибиторы АПФ – применяются для стабилизации показателей артериального давления;
  • антибиотики широкого спектра действия.

В тяжелых случаях лечение дополняется переливанием крови, реанимационными мероприятиями. Чтобы физически разгрузить пораженную стопу, используются инвалидные коляски и костыли.

Гангрена (некроз) ног при диабете симптомы и лечение Сухая гангрена пальцев ног

Сухая гангрена стопы в большей части случаев лечится консервативным путем. Больному проводятся перевязки. Некротизированные ткани при выявлении признаков их отделения удалятся. Для очищения поверхности раны и улучшения процесса эпителизации применяются местные средства, в частности, мази.

Влажная гангрена сопровождается значительной интоксикацией организма. Поскольку состояние опасно распространением некроза, то больному проводится оперативное лечение. Но есть один нюанс: хирургическое вмешательство осуществляется только после формирования демаркационной линии, т. е. появления четкой границы между мертвой и здоровой тканью.

Чтобы прекратить распространение патологического процесса, больному внутривенным способом вводятся антибиотики, а сама конечность обкладывается мешками со льдом. Как правило, удаление некротизированных тканей проводится спустя одни – трое суток после госпитализации пациента.

Операция может быть проведена в одном из следующих форматов:

  • Некротомия. Представляет собой рассечение тканей с последующей чисткой раны. Это помогает уменьшить силу патологического процесса и снизить симптоматику общей интоксикации.
  • Некрэктомия. Операция по иссечению погибших тканей. Реализуется при незначительных размерах гангрены.
  • Ампутация. Проводится при обширных размерах пораженной зоны и высокой вероятности распространения процесса.

Тип оперативного вмешательства определяется в каждом случае индивидуально.

Важно! Лечение гангрены народными средствами недопустимо!

Осложнения

Довольно часто гангрена при диабете выявляется на поздних стадиях. Самым тяжелым осложнением состояния становится ампутация конечности и гибель человека от сепсиса и интоксикации.

Прогноз заболевания

Сухая гангрена имеет относительно хорошие прогнозы, а степень нарушения опорных функций конечности зависит от распространенности процесса. Влажная гангрена в этом плане менее благоприятна. При этом довольно высока вероятность летального исхода. Причиной в этом случае становятся:

  • запоздалое получение медицинской помощи;
  • распространение процесса с дистальных отделов на проксимальную часть конечности;
  • общее заражение крови (сепсис);
  • нарушение функций внутренних органов из-за сильной интоксикации организма.

Профилактические меры

Профилактика возникновения гангрены при сахарном диабете включает следующие рекомендации:

  • Стабилизацию сахаров крови. Поддержание сахара уровне на максимально близкому к физиологическому.
  • Регулярное посещение лечащего врача. Иногда первые признаки развивающейся гангрены может выявить только специалист.
  • Обеспечение тщательного ежедневного ухода за ногами.
  • Занятие лечебной гимнастикой, способствующей восстановлению нормального кровоснабжения нижних конечностей.
  • Проведение ежедневного самомассажа ног.

Одним из самых тяжелых осложнений любого типа сахарного диабета является развитие гангрены. Опасность для жизни человека при этом представляет и сухая, и влажная форма патологии. Только проведение профилактики и своевременное обращение к доктору поможет избежать прогрессирования некроза и будущей ампутации конечности.

Источник: https://med-post.ru/zdorove/gangrena-saharnom-diabete

Гангрена нижних конечностей при сахарном диабете: лечение диабетической гангрены

  • поражения костей и суставов;
  • возникновение язв на ногах;
  • проблемы с кровообращением, которые появились в результате атеросклероза.

Если диабетик не примет своевременно мер, предусматривающих качественное и полноценное лечение, то в подобных ситуациях начинается развитие гангрены нижних конечностей.

Гангрена нижних конечностей

Диабетическая влажная гангрена – под этим термином следует понимать отмирание местных тканей в человеческом организме, которое приводит к тому, что живые ткани и кровь заражаются трупными и токсичными веществами. В результате этого начинается сильное поражение жизненно важных органов: легких, печени и почек. Если не заниматься лечением, то смертельный исход в подобных случаях просто неизбежен.

Несвоевременное обращение за квалифицированной медицинской помощью, неадекватное лечение и неправильный образ жизни диабетика могут становиться причиной радикального способа избавления от заболевания диабетическая влажная гангрена – ампутации конечности.

При течении сахарного диабета возникает именно гангрена нижних конечностей. Это может быть различная степень поражения – от одной фаланги пальца, всего пальца, стопы и до ампутации ноги до и выше уровня колена. Последний вариант приходится применять только в самых тяжелых и запущенных случаях гангрены.

Основные причины развития гангрены

К тем факторам, которые вызывают развитие осложнения сахарного диабета в виде отмирания тканей конечностей, относят:

  • гангрена ишемическая возникает на фоне атеросклероза, который забивает сосуды и препятствует естественному току крови. Итогом подобного процесса становится нехватка крови и кислорода, а затем уже начинается отмирание этих пораженных тканей;
  • диабетическая стопа проявляется язвами на стопе или голени. Они слишком долго не заживают, инфицируются и этим самым начинается возникновение инфекционной гангрены;
  • полинейропатия возникает из-за сбоя в метаболизме сахара, который происходит к каждой клетке нервной системы. В ходе такого процесса микрососуды поражаются, а клетки слишком быстро стареют;
  • страдают мелкие сосуды, и проницаемость стенок капилляров существенно снижается;
  • поражаются крупные сосуды из-за атеросклероза, что приводит к тромбозу;
  • нарушение естественных процессов наращивания костной ткани и развитие остеопороза, абсцесса, асептического некроза и свищей;
  • снижаются иммунные свойства, появляется избыточный вес.

Очень часто к возникновению гангрены приводит не одна причина, а целый их ряд, где одна способна усиливать проявление другой.

Сахарный диабет любого типа может быть угрозой для развития осложнений с ногами. У больных диабетом могут возникать на нижних конечностях раны и язвы. Как правило, из-за слишком сниженного болевого порога, человек просто не ощущает таких поражений своих ног. Очень важно знать,  как выглядит диабетическая стопа в начальной стадии, чтобы не запустить проблему.

Как выявить начало развития гангрены?

Сложно установить определенные начальные признаки поражения живой ткани ног, а также их заражение трупными веществами, ведь они почти отсутствуют из-за утраченной чувствительности. Однако существуют некоторые тревожные звонки, на которые следует обращать предельное внимание, ведь по ним можно распознать риск начала недуга.

К основным первичным симптомам развития диабетической гангрены относят:

  • постоянное чувство тяжести и усталости ног, возможны также покалывания, озноб и онемение;
  • развивается деформация стопы и боль в мышцах;
  • происходит перемена в цвете кожи стопы, ее температуре. Это может проявляться краснотой, бледностью, а также синюшностью стопы. Она всегда будет холодной, иногда даже с отеками, мозолями или очагами покраснения.

Более поздние симптомы гангрены при диабете:

  • в пораженных участках ног ощущается постоянный болевой синдром, который невозможно остановить;
  • кожный покров проблемных мест становится черным или багровым;
  • в очагах некроза нет кровоснабжения;
  • к процессу присоединяется инфекция, особенно при влажной гангрене;
  • ощущается тошнота, озноб, высокая температура тела и появляются обильные выделения гноя.

Для уточнения диагноза медикам потребуется внешний осмотр пациента, неврологическое, бактериологическое обследование, анализ мочевины, креатина, гликемии, ультразвуковая диагностика кровообращения, а также рентген.

Способы лечения

Диабетическая влажная гангрена  может поддаваться лечению двумя основными способами. Речь идет о консервативных и хирургических манипуляциях, однако, именно последний способ – наиболее результативный.

Для проведения консервативного лечения гангрены при сахарном диабете необходимо пройти полное обследование и получить такие результаты:

  • компенсацию диабета;
  • уменьшение распространения инфекции и интоксикации путем применения антибиотиков;
  • снижение уровня нагрузки на ноги, а особенно, на область поражения;
  • при помощи витаминов и микроэлементов необходимо достичь увеличения уровня защитных сил организма и иммунитета.

Если это диабетическая влажная гангрена, то для исключения смерти пациента однозначно необходим хирургический метод лечения. Во время оперативного вмешательства хирург удаляет пораженные участки тканей, а также производит очистку окружающих.

Если поражен только палец, то для предупреждения осложнений может быть удалена стопа. При гангрене на стопе приходиться вести речь об удалении ноги до уровня колена. Такое же действие иногда может потребоваться и при диагнозе диабетическая ангиопатия нижних конечностей, лечение в этом случае также может быть радикальным.

Вместе с операцией возможно выполнение таких действий:

  • применение антибиотиков широкого спектра;
  • проведение терапии, направленной на снижение уровня интоксикации организма;
  • переливание крови.

Помимо удаления мертвых клеток, производится еще и попутное лечение.

Оно может проявляться устранением тромбов из сосудов или артерий, которые возникают в результате ишемической болезни. На сегодняшний момент существует самый прогрессивный способ решения этого вопроса. Медицина осуществляет чистку артерий при помощи специального зонда, введенного внутрь них.

Этот метод позволяет исключить надрезы на коже и сосудах, что немаловажно для диабетиков.

Может быть произведено микрохирургическое шунтирование, которое способствует сохранению стопы при возникновении гангрены пальца. Кроме этого, выполняется стенирование, оказывающее благоприятное влияние на течение хирургической операции и в некоторых случаях способствует исключению ампутации. Если будет произведено лечение ишемии, то это поможет снизить болевые ощущения при гангрене влажной.

Источник: http://diabethelp.org/oslozhneniya/gangrena-pri-sakharnom-diabete.html

Источник: https://moidiabet.ru/news/gangrena-nijnih-konechnostei-pri-saharnom-diabete-lechenie-diabeticheskoi-gangreni

Ссылка на основную публикацию